【文章內容簡介】 病例討論的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。4 7 5 8 5200 10 10 10 應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。嚴格執(zhí)行《病嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷歷書寫基本規(guī)書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內范》。完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。加強醫(yī)患溝通，應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩維護患者權益。急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。四、護理質量與持續(xù)改進（200分）加強病房管理病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護安全及舒適的就理人員職責分明，分床到位。醫(yī)環(huán)境。護士長管理到位，工作有計劃及總結，資 料記錄規(guī)范。物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。護理工作制度、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、護士的崗位職責操作規(guī)范按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、和工作標準、各類新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、疾病的護理常規(guī)有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持和技術操作規(guī)程，續(xù)改進?；颊咿D入、轉出監(jiān)護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理護病房有記錄。常規(guī)、操作規(guī)程。未在規(guī)定時間內完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相關記錄者不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。不符合要求各扣1分。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；。病房基礎設施、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。，無補充、。現(xiàn)場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分。20 10 10 200 2 8 4 4 4護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。6護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。操作規(guī)程。護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位?？剖矣凶o理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄?！盎纠碚?、基本知識、基本技能”合格率大于100%。臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康指導和術后康復訓練的情況。各種特殊檢查護理措施到位。1每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。保證護理人員對急救儀器能正確操作。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。科室無相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。未實行分床護理的不得分，~1分。抽查3名患者，；未落實病人權利與義務告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。，。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。抽查3名患者，；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。抽查3名患者，未落實的各扣1分；。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。急救藥品過期、變質不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。無管理制度、應急預案與處理流程的不得分。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每 12 4 4 4 2 4 6 3 3有簽名、有登記。毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；；高危藥品無紅色標識扣1分。對高危患者未進行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。8速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。按照醫(yī)囑要求護理計劃及時落實到位，措施有針對性。觀察病情，根據(jù)衛(wèi)體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。生廳《病歷書寫規(guī)醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。范要求》進行規(guī)范記錄。護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。貫徹落實《醫(yī)護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、院感染管理辦法》基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并和相關技術規(guī)范，有效實施。加強重點環(huán)節(jié)的護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格按醫(yī)院感染控制工照規(guī)程進行護理活動。作，有效預防和控護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步” 洗制醫(yī)院感染。手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。用后物品處理規(guī)范。垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。五、患者服務與持續(xù)改進(50分)醫(yī)療服務的可應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。維護患者的合患者及其法定代理人對病情、診療（手術）法權益。方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權利?？剖揖哂懈嬷颊呒捌浞ǘù砣苏鎸嵅∏榧霸\療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。患者投訴與糾科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。患者及其家屬醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維教育與溝通。護患者和家屬權利。1項不符合要求的每項扣1分。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。抽查3名護士，不熟悉上述內容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。無菌物品及無菌液體過期不得分；。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。服務流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。4 4 6 6 2 3 3 2 2 33 4 5 5科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。就診環(huán)境管理?？剖覒M力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。保護患者的隱私?；颊咴u估?？剖邑撠煂颊哌M行病情評估管理?；颊咴u估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。住院時間超過30天的患者，進行管理評價，未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份3 2 2 3 3 4優(yōu)化醫(yī)療服務流程。六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）嚴格執(zhí)行查對在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制制度，準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方者的身份。法確認患者身份。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。嚴格防止手術擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手患者、手術部位及術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。術式發(fā)生錯誤。建立手術部位識別標志制度。嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程。提高用藥安全。病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。建立實驗室“危必須執(zhí)行“危急值”報告制度。急值”報告制度?？剖覍Α拔＜敝怠眻蟾鎽械怯??？剖覍Α拔＜敝怠眻蟾娼Y果不確定時，應立即重復檢查。防范與減少患病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。發(fā)生，防范與減少建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。理流程或預案。建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。認真實施有效的預防壓瘡護理。主動報告醫(yī)療醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事安全（不良）事