【正文】 手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品1醫(yī)護(hù)人員值班對急重病掌握100% 醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率 98%2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 95%，三基訓(xùn)練合格率 98%，補(bǔ)考合格率100%2醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，,醫(yī)療糾紛3/萬2病員滿意度 95%五、考核方法每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。在評價過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評價是進(jìn)行科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評價之所在。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實際出發(fā)，依據(jù)上級頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，制訂切合本院實際的質(zhì)量管理目標(biāo)要求和檢查評定標(biāo)準(zhǔn)，制訂實施計劃和監(jiān)督制約措施，進(jìn)行定期檢查考評，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）狠抓病歷書寫質(zhì)量關(guān)重視病歷書寫質(zhì)量的重要性 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實的指導(dǎo)意義，而且是臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，同時也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（4）、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑵、抓好查對工作。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。美國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCAHO）對現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識（技術(shù)水平、條件及能力）的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》做好口腔科的清潔和消毒工作，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，要求達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者查原因整改。不得以任何理由推諉或拒收病人。1X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗等）使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整黏膜、皮膚的常用的口腔科檢查器、充填器、托盤等必須達(dá)到消毒。保持室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒，每日定時通風(fēng)，對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理。（一）總體目標(biāo)：門診量力達(dá)2000人次，全年業(yè)務(wù)總收入為54萬元。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。二、實行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護(hù)長和科室業(yè)務(wù)骨干。強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項準(zhǔn)備工作。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必須消毒。特殊污染器械應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗滅菌。1配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過程中講不利于疾病治療及情緒的言語。認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)防感染措施，熟練掌握無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。職工自覺履行好崗位職責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理：（1）、確定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（5）、采取缺陷管理，并予登記。不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。因此，書寫病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的態(tài)度，病歷書寫質(zhì)量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量 方面的整體水平。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量評價體系醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。針對醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評價中引入工作質(zhì)量評價中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會診及時率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地促進(jìn)評價的指向性。每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評為零分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。分值 評分50一票否定 或倒扣分（做到打√，做建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。打）凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。建立衛(wèi)生專業(yè)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度技術(shù)人員梯隊建和實施措施?？浦魅?學(xué)科帶科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。業(yè)技術(shù)人員，提高門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，門診確診能力，保不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許證門診診療質(zhì)量。做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無聯(lián)系渠道酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫未及時上報疫情者不得分。疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。管理規(guī)范?？谇粚？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施?；?。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未成立搶救小組的不得分。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。5）手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）加強(qiáng)病房管理病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。常規(guī)、操作規(guī)程。無相關(guān)記錄者不得分。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分?，F(xiàn)場詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)士有效落實查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。臨床護(hù)士實行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。抽查3名患者，；未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實施護(hù)理各扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分。藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險評估扣1分；無警示標(biāo)識扣1分；護(hù)理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。觀察病情，根據(jù)衛(wèi)體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。貫徹落實《醫(yī)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、院感染管理辦法》基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，有效實施。各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時?；颊邔θ朐?、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。護(hù)患者和家屬權(quán)利。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。保護(hù)患者的隱私。住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌?？剖覍Α拔＜敝怠眻蟾娼Y(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范