【正文】 2（“病房護(hù)士”不包括各類ICU、產(chǎn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、門急診、醫(yī)技科室的護(hù)士，也不包括產(chǎn)休假護(hù)士。啟用和終止時(shí)機(jī)恰當(dāng)。⑶核實(shí)患者與護(hù)理記錄的病情是否相符。評(píng)估頻率與醫(yī)囑或護(hù)囑相符⑸醫(yī)院明確規(guī)定高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士在專科護(hù)理單中的職責(zé)。⑴建立完善的護(hù)理文書質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制，建立護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理。消毒供應(yīng)室通過質(zhì)量審核.⑹現(xiàn)場(chǎng)檢查ICU、急診科患者的基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理效果。142222222⑴參加外科、內(nèi)科科室交接班，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)交接班質(zhì)量。⑹重點(diǎn)科室護(hù)士接受的培訓(xùn)，具備能確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全的能力。⑵護(hù)士掌握護(hù)理評(píng)估技術(shù)，通過評(píng)估，能找出患者護(hù)理問題，并針對(duì)性地采取正確護(hù)理措施。⑹查看科室資料和護(hù)士執(zhí)行情況。查知情同意書。⑷現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)患者交接班制度實(shí)施效果。12222222查看醫(yī)院及科室相關(guān)的護(hù)理安全制度無資料此項(xiàng)不得分?；熕幬铩⒀芑钚运幬锛疤厥馑幬锊閷?duì)制度，并掛有警示標(biāo)識(shí)，保證患者安全。⑶有良好的預(yù)防措施與制度，防止患者發(fā)生壓瘡、燙傷、跌倒/墜床、自殘/自殺、誤吸/返流等意外事件。⑸抽查停留管道患者的護(hù)理效果、護(hù)士對(duì)管道護(hù)理技術(shù)掌握情況及護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確。⑵通過護(hù)理記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查了解化療、放療、長(zhǎng)期使用抗生素和免疫抑制劑患者的口腔護(hù)理效果。醫(yī)務(wù)人員熟悉職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法。⑷醫(yī)院感染預(yù)防控制護(hù)理。特殊患者每日至少2次口腔護(hù)理并做好患者或家屬的口腔衛(wèi)生教育并記錄。病人單位干凈整潔，皮膚（會(huì)陰指趾甲）頭發(fā)清潔。⑸有培訓(xùn)效果及技術(shù)在臨床實(shí)施情況的記錄。12222222⑴依據(jù)《護(hù)理工作管理規(guī)范》要求，護(hù)理部主任應(yīng)接受省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定或認(rèn)可的機(jī)構(gòu)相應(yīng)衛(wèi)生管理崗位培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)接受地、市級(jí)衛(wèi)生行政部門指定或認(rèn)可的機(jī)構(gòu)相應(yīng)衛(wèi)生管理崗位培訓(xùn)。⑷護(hù)理部開展有目的的護(hù)理查房、學(xué)習(xí)講座和臨床案例分析等學(xué)習(xí)。各級(jí)崗位護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施方案?？?分缺乏針對(duì)性和指導(dǎo)性。對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量分析、追溯、培訓(xùn)及改進(jìn)的效果。了解不同年資護(hù)士對(duì)?？萍寄苷莆盏那闆r。⑷評(píng)價(jià)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制，定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量分析，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。前瞻性和回顧追溯管理結(jié)合。⑴護(hù)理工作核心制度的實(shí)施情況，能及時(shí)在護(hù)理文書中體現(xiàn)?？?分?？谱o(hù)理小組工作不到位。查?？谱o(hù)理學(xué)科建設(shè)情況，是否培養(yǎng)專科護(hù)理人才，并提供工作條件。 ⑴聽護(hù)理部工作報(bào)告，查相關(guān)資料及評(píng)價(jià)實(shí)際效果⑵抽查23名護(hù)士長(zhǎng)基本資料及現(xiàn)場(chǎng)考察。?？谱o(hù)理小組能解決臨床護(hù)理工作的疑難問題，并制定工作流程與指引。⑵護(hù)理管理干部任職資格。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的見習(xí)護(hù)士單獨(dú)值班，此項(xiàng)不得分；此項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分未設(shè)護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位，職責(zé)不落實(shí)、層級(jí)職責(zé)不清晰、護(hù)士人力緊急調(diào)配不順暢等各扣2分未建立或職責(zé)不到位扣3分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果2．評(píng)價(jià)護(hù)理管理體制的有效性和運(yùn)行體系的適宜性。⑵查看病區(qū)建立層級(jí)護(hù)理崗位，設(shè)立護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等各層級(jí)人員比例安排合理，履行不同的職責(zé)和工作任務(wù)落實(shí)情況。⑶醫(yī)院保證落實(shí)后勤支持系統(tǒng)，非護(hù)理工作交由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。各病區(qū)護(hù)士配備有明確的原則與目標(biāo)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全。護(hù)士在崗率≥85%；產(chǎn)科、：1；NICU和兒童ICU護(hù)士與監(jiān)護(hù)床位比為≥:1。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。2分現(xiàn)場(chǎng)檢查血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序、有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。建立并執(zhí)行消毒隔離制度?透析液及透析用水的質(zhì)量檢測(cè)制度?技術(shù)操作規(guī)范?設(shè)備檢查及維修制度。）。建立計(jì)算機(jī)快速查詢系統(tǒng)使用ICD編碼進(jìn)行疾病、手術(shù)分類。4分檢查質(zhì)量監(jiān)控?評(píng)價(jià)?反饋制度及有關(guān)資料和記錄：有無:建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查制度和病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度,有無專人對(duì)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控及由執(zhí)業(yè)醫(yī)師?注冊(cè)護(hù)師?醫(yī)技人員組成的質(zhì)控督查小組,定期對(duì)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量抽查?考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。無制度扣2分。無開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)扣2分，送檢率少于50%扣1分。3分檢查醫(yī)院有無開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)。5分。（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監(jiān)測(cè)。查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料記錄不全，發(fā)現(xiàn)1例漏報(bào)醫(yī)院感染病例扣1分。（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度及處理的應(yīng)急預(yù)案按職能履行職責(zé)。無醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣2分，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣1分。查會(huì)議記錄和有關(guān)資料：①醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每年至少兩次會(huì)議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科室監(jiān)控小組職責(zé)制度等資料。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會(huì)議。3．；4．無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、。（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。3；、無開展成分輸血、或輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、無簽輸血知情同意書扣1分（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。②為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)。2分醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。（9）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方。①有無藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度②檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。無培訓(xùn)記錄，扣2分。醫(yī)師開具電子處方，有無同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。④為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案至少配備臨床藥師1名，參加臨床日常查房、會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對(duì)特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告；檢查開展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責(zé)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。2分檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會(huì)議記錄。（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。3分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況①、醫(yī)院各藥房、藥庫、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。無落實(shí)法規(guī)的具體措施扣1分。（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時(shí)滿足臨床需要。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計(jì)量部門的定期檢測(cè)記錄、工作運(yùn)行記錄等。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。5分查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實(shí)施情況。按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求，檢查5份介入病歷，重點(diǎn)查病程記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性1項(xiàng)要求不達(dá)標(biāo)扣2分,甲級(jí)病案90％每低1%扣1分、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣2分（7）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意2分發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％不達(dá)到要求扣2分（十）手術(shù)室與供應(yīng)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（一）手術(shù)室管理（1）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。，有專人負(fù)責(zé)。）檢查審核制度。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。大型設(shè)備檢查的操作人員的上崗合格證。2分檢查執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章情況,查放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證。1分檢查環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)是否符合規(guī)定。檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)及保存是否符合規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院不少于94%。病理組織診斷報(bào)告≤5個(gè)工作日。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。有開展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄,不具備而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)。2發(fā)問卷調(diào)查。檢查儀器使用維修、校準(zhǔn)的程序及記錄和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。質(zhì)評(píng)不及格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。有無失控記錄和失控處理程序。查實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。檢查特殊實(shí)驗(yàn)室的審批許可證定期與不定期向臨床提供抗菌藥物使用的信息，臨床需要未能開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送，有質(zhì)量保障和管理規(guī)定。對(duì)腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人定位、定量保管使用制度及有無緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。2分臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資源共享。，無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，培訓(xùn)達(dá)不到要求扣1分。（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3分查閱有關(guān)資料，檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。1項(xiàng)不符合扣1分. 考核專業(yè)技術(shù)操作不合格扣1分/人,。（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。人員配備專職的醫(yī)師護(hù)士，有ICU醫(yī)師、護(hù)士的準(zhǔn)入制度。執(zhí)行粵衛(wèi)【2004】95號(hào)文件的規(guī)定。急診搶救是否合理檢查，合理治療、合理用藥。3分查留觀患者的記錄及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的急診留觀時(shí)間。②提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床學(xué)科≥85%③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供24小時(shí)全天候服務(wù)。用案例演練所具備處理急危重癥的能力。6分重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等各環(huán)節(jié)的工作