醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(手術(shù)科doc(編輯修改稿)
2025-08-13 20:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 控，及時進行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分；；%扣5分；執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；%，超過標準扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%； 送檢率不達標扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃；無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；；；；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；；。四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法；無輸血指征者，每次扣20分；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分。；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分?！?0%。每下降1%扣10分；、登記、報告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；；，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分；責任一處未落實扣5分；、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；。工作流程不符合要求每項扣5分；、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；。違反規(guī)范每次扣5分，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%每超過1%扣2分（總計10分）；、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；、器具相關(guān)證明進行審核；相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分；，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10
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