【文章內(nèi)容簡介】 治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因(急診死亡病例由當時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經(jīng)驗與教訓(xùn)。 《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。 3. 術(shù)前病例討論制度: 3. 1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 3. 2 由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 3. 3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。 3. 4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。 (十二)臨床用血審批制度 為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》及衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。 ，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計數(shù)、血細胞壓積、ALT、 HBsAg、抗一HCV，抗一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗結(jié)果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標本，在輸血申請單上注明留取標本的時間及“結(jié)果待報”字樣，待結(jié)果出來之后將報告單入病歷。 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應(yīng)用晶體液或膠體液，HBlOOg/L可以不輸紅細胞。 《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽名，連同受血者血標本至少于預(yù)定日期前一天送交檢驗科備血。 ，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字， 《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科(班外時間報總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內(nèi)容的有關(guān)情況。 ，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點無償獻血。由血站進行血液的初，復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。 ，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補辦手續(xù)。 7. 在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫(yī)護人員應(yīng)將《臨床輸血申請單》， 《交叉配血報告單》， 《輸血治療同意書》根據(jù)規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。 ?以下方能輸血。 ，按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第九條規(guī)定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執(zhí)行。 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)附件內(nèi)容執(zhí)行。 (十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度 1. 衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 2. 國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。 醫(yī)療技術(shù)分為三類,省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。: 、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 ，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù): (1)。 (2)。 (3)、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證。 (4)。 (5)。 省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。 衛(wèi)生部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。 。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級: 、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 ，醫(yī)務(wù)科負責(zé)對醫(yī)療技術(shù)的日常管理，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。 ，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護病人安全，不得向病人收取相關(guān)費用。 ，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的科室與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，本院將及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 (十四)會診制度 、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時，應(yīng)及時申請會診。應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對病人負責(zé)的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。 ，認真填寫會診單，蓋本科室經(jīng)上級醫(yī)師簽名公章后送往應(yīng)邀科室。 。 (會診分為急會診和普通會診，急會診要求會診醫(yī)師在接到會診邀請后10分鐘內(nèi)到達，普通會診要求在48小時內(nèi)完成會診工作。 ，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，由科主任向病人說明申請程序、會診費用等情況，征得患者或其家屬認可，報醫(yī)務(wù)科和分管院長批準后實施。 ，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)要求，會診原因、目的、時間和費用等情況，并加蓋本院公章。 ，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)。 、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。 。 (會診中涉及的會診費用，按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費用應(yīng)當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。 (十五)危重病人搶救制度 ，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 ，正常上班時間由主管患者的醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，并及時報告科主任，按規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 (或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。 ，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 (十六)手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度 、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。 、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。不得超范圍越級開展手術(shù)。 3. 我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責(zé)制定和定期更新本院的手術(shù)權(quán)限目錄、各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。 4. 我院根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。 5. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。 6. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。 (十七)圍手術(shù)期管理制度 : ，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。 ，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾病必須及時請相關(guān)科室會診。 手術(shù)前病人應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤。同時完成手術(shù)部位的標記。 : 、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 當日參加手術(shù)團隊成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 ，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 ，不得擅自離崗。 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告。并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實施。 、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 ，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸