醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核標準doc(編輯修改稿)
2025-08-13 20:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。 未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。 未執(zhí)行審批制度不得分附2： 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（總分 100分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準扣分得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理15科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。會診急救制度10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，一例未按時完成扣5分。手術(shù)安全10嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風險評估制度》，做到“三步安全核查”，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。實地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)行不到位扣5分；查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，大差錯、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療溝通工作5每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。崗位責任5麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴密觀察病情，做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病情突變，應(yīng)及時做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報告，同時告知術(shù)者。麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣5分，不及時告知術(shù)者扣5分。值班制度5值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄。現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責一人一次扣2分。訪視隨訪5術(shù)前訪視病人及時，體檢細心，記錄準確；術(shù)后隨訪全麻在48小時完成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，有麻醉并發(fā)癥及時隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扣3分。疑難危重病例討論5對高風險擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄5麻醉記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改,，正副頁一致。抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達到扣2分。麻醉談話5擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣2分。藥品管理10麻醉及搶救藥品實行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品不齊全或過期扣2分，儀器使用保養(yǎng)工作10按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。培 訓考 核5科室每月組織1次業(yè)務(wù)學習，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴考核，合格率100％（含補考）；科室成立由科主任擔任組長的領(lǐng)導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學習缺1次扣2分，三基三嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓計劃及登記表扣3分。繼續(xù)醫(yī)學教育5參學率80％附3： 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（總分 100分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準扣分得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理15科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。技術(shù)操作規(guī)范10有完善的各項技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣2分，抽查4項操作，每違規(guī)操作一項扣2分。儀器使用保養(yǎng)工作10按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。醫(yī)療規(guī)章制度會診制
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