【文章內(nèi)容簡介】 減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。一、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學委員會負責全院合理用藥監(jiān)督管理工作，**醫(yī)院合理用藥專家督導組負責全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，并嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟賠償由責任醫(yī)師承擔。五、中、西藥劑科應根據(jù)臨床用藥需要對藥品進行拆零調(diào)配，并加強管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導組報告。六、嚴格控制門診大處方門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫(yī)師應當注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應當告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權拒發(fā)，并向病人說明情況。七、實行處方點評和病歷點評制度認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫(yī)療機構合理用藥指標》，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內(nèi)公示。合理用藥指標如下：（一）處方指標（二）抗菌藥物用藥指標（三）外科清潔手術預防用藥指標， 具體指標由醫(yī)院合理用藥專家督導組另行制定。 八、嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。繼續(xù)執(zhí)行《關于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務收入比例的暫行規(guī)定》，各科室要把藥品收入占業(yè)務收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。各科室藥占比由財務科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實行藥品超常預警與動態(tài)監(jiān)測制度每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進行干預。每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對第二次進入前10位的醫(yī)生進行誡勉談話，三次進入前10位的醫(yī)生暫停處方權一月。十、加強藥物不良反應監(jiān)控工作臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當事醫(yī)生一次50元。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間地點外科醫(yī)生辦公室主持人參加人員簽到：主要內(nèi)容： 臨床輸血管理制度一、輸血原則臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。輸血科必須優(yōu)先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠?，非輸不可的要通過患者自體輸血或動員家屬、親友互助獻血或輸血液代用品.對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻血外，原則上不得申請用血。晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血。治療性用血，80%以上應輸成份血。二、用血申請、審批決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向家屬說明同種異體血的不良反應和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，無家屬的無主無意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)部或主管院長同意、備案，并記入病歷。申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《用血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關并簽字，登記后連同授血者血樣送交輸血科備血。移植手術須在實施手術前一周報用血計劃，交血庫備血。急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補簽字）后直接交輸血科供血；500ml—1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于2000ml經(jīng)醫(yī)務部批準；大于4000ml時，報醫(yī)院領導審核簽字再報血管備案。對擇期手術者，應大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屬或親友獻血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫《臨床輸血申請單》,經(jīng)科主任簽字,醫(yī)務部審批后施行。治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應采用成份輸血，缺什么補什么，由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字，醫(yī)務部審批方可供血。三、輸血反饋臨床輸血要填寫《用血申請單》，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關情況認真填寫《輸血反應紀錄》送輸血科，輸血科每月將反饋意見、分析結果上報醫(yī)務部、主管醫(yī)療院長。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間地點外科醫(yī)生辦公室主持人參加人員簽到：主要內(nèi)容： 死亡、危重病例討論管理制度疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務處組織全院會診，醫(yī)務處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進行討論，但不應遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？啤⑨t(yī)務處，一類傳染病還要上報院部領導。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間地點外科醫(yī)生辦公室主持人參加人員簽到： 主要內(nèi)容： 手術管理制度　第一章總則 　　第一條為了加強醫(yī)療機構手術分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。 　　第二條本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。 　　第三條醫(yī)療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。 　　第四條本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構手術管理工作。 　　第五條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。 　　縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。 　　第二章手術分級及授權管理 　　第六條醫(yī)療機構應當建立健全本機構手術分級管理工作制度，由醫(yī)務部門負責日常監(jiān)督管理工作。 　　第七條根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級： 　　一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 　　二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 　　三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 　　四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 　　第八