【文章內(nèi)容簡介】 減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。一、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，**醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng)管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組報告。六、嚴(yán)格控制門診大處方門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說明情況。七、實(shí)行處方點(diǎn)評和病歷點(diǎn)評制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)》，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對不合理用藥進(jìn)行每月點(diǎn)評和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：（一）處方指標(biāo)（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)， 具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組另行制定。 八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確?？咕幬锏人幤肥褂泌呌诤侠?。繼續(xù)執(zhí)行《關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定》，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。各科室藥占比由財務(wù)科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實(shí)行藥品超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對第二次進(jìn)入前10位的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。十、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人參加人員簽到：主要內(nèi)容： 臨床輸血管理制度一、輸血原則臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。對一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠?，非輸不可的要通過患者自體輸血或動員家屬、親友互助獻(xiàn)血或輸血液代用品.對血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻(xiàn)血外，原則上不得申請用血。晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原則上由家屬或親友供血。治療性用血，80%以上應(yīng)輸成份血。二、用血申請、審批決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，無家屬的無主無意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)部或主管院長同意、備案，并記入病歷。申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《用血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)并簽字，登記后連同授血者血樣送交輸血科備血。移植手術(shù)須在實(shí)施手術(shù)前一周報用血計劃，交血庫備血。急診急救輸血，臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血，由上級醫(yī)師簽字（或補(bǔ)簽字）后直接交輸血科供血；500ml—1600ml的急救用血，要經(jīng)科主任審批簽字，大于2000ml經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；大于4000ml時，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字再報血管備案。對擇期手術(shù)者，應(yīng)大力推行自體輸血，如自體輸血有困難者，可動員家屬或親友獻(xiàn)血，不論是自體或家屬親友供血，同樣要填寫《臨床輸血申請單》,經(jīng)科主任簽字,醫(yī)務(wù)部審批后施行。治療用血，對慢性病人血紅蛋白在9克以下，應(yīng)采用成份輸血，缺什么補(bǔ)什么，由臨床醫(yī)師申請，科主任簽字，醫(yī)務(wù)部審批方可供血。三、輸血反饋臨床輸血要填寫《用血申請單》，輸血后要對輸血（包括成份輸血）后的有關(guān)情況認(rèn)真填寫《輸血反應(yīng)紀(jì)錄》送輸血科，輸血科每月將反饋意見、分析結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部、主管醫(yī)療院長。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人參加人員簽到：主要內(nèi)容： 死亡、危重病例討論管理制度疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？啤⑨t(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓(xùn)記錄時間地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室主持人參加人員簽到： 主要內(nèi)容： 手術(shù)管理制度　第一章總則 　　第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。 　　第二條本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。 　　第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級管理制度。手術(shù)分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。 　　第四條本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。 　　第五條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。 　　縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作的監(jiān)督管理。 　　第二章手術(shù)分級及授權(quán)管理 　　第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。 　　第七條根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級： 　　一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 　　二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 　　三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 　　四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 　　第八