【文章內容簡介】 的視其情況情扣分。20，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。20，科室應進行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。20；應用臨床路徑使診療流程標準化。、輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。15，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交接班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人床旁交班。未能落實相關核心制度的視其情況發(fā)現1條未執(zhí)行該項不得分。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。502）查房制度：入院2小時內應有住院醫(yī)師查房，48小時內應有主治醫(yī)師查房，72小時內應有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，節(jié)假日應有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度，對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術前討論制度:介入手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等手術可邀請相關科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）會診制度：急診會診制度請隨到，應在10分鐘內到達現場，平時會診應在48小時內完成；會診醫(yī)師應安排本科室住院總計以上職稱醫(yī)師會診。6）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者指標進行處置，精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，須醫(yī)務科同意執(zhí)行。7)臨床用血制度：嚴格掌握輸血指證，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有相關記錄。8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。《病例書寫基本規(guī)范》，努力提高病歷質量。，應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄，6小時完成搶救記錄，24小時內完成手術記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄，住院病程滿一月需進行階段總結。未在規(guī)定時間內完成相關記錄的，視情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。2030，如實記錄病人的診療過程及病情變化，嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。，妥善保存病歷，不泄密。出現泄密或相關病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。15，維護患者權益。，并有記錄。無相關記錄者不得分。1治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。15 護理質量與持續(xù)改進（200分）評價指標評價要點評價方法分值，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境、安全、秩序良好。病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。2分、儀表整潔、監(jiān)護室護理人員職責分明、分床到位。不符合要求各扣1分。2分，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。8分，標示、標牌醒目物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標識不符扣1分；4分、設備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎設施、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。4分、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，患者轉入、轉出監(jiān)護病房有記錄、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充，有修改，體現護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。，無補充、。崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F場詢問3名護士，上述內容掌握不全每人扣1分。崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F場查看，落實有缺陷各扣1分。分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程?，F場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分。6，按工作質量標準落實到位?，F場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人1分。8，加強“三基三嚴”培訓，“基本技能”合格率達100%?？剖矣凶o理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄?？剖覠o相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；。12“基本理論，基本知識，基本技能”合格率達100%現場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。8，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，根據病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員安全，提高護理工作質量。，責任護士工作體現以病人為中心。未實行分床護理的不得分。4，體現患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。抽查3名患者，；；對患者隱私保護落實不到位扣1分。住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求扣1分。4，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求扣1分。4各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。；；；。2，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協助病人采集各種標本抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。4，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。抽查3名患者，；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。4提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康指導和術后康復訓練的情況抽查3名患者，未落實的各扣1分；。4各種特殊檢查的護理措施到位。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。21每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。4加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡易呼吸機、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。4搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。4急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質不得分；未按要求固定基數、。6保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。6加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)管理措施，重點護理環(huán)節(jié)的管理制度，應急預案與處理程序并有效執(zhí)行如：新生兒“十防”措施、輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。無管理制度，應急預案與處理流程的不得分，3制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。4護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。3毒麻藥品基數固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安?回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。4藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣1分，；高危藥品無紅色標識扣1分。4保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分，無警示標識扣1分，護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。8輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。47. 按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄，實施有針對性。一項不符合要求扣1分。4，記錄完整4，查對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分，未做到班班查對扣1分。真實、及時、完整，重點突出你，能體現專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。2，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現一次扣1分3，監(jiān)測“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。，手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。2，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。3，有標識，無過期無菌物品及無菌液體過期不得分；3，有標識，無過期。消毒液過期不扣分；監(jiān)測不合格不得分，標識不清扣1分。2。用后物品處理不規(guī)范扣1分銳器有專用容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3六．患者服務與持續(xù)改進（50分）評價指標評價要點評價方法分數1. 醫(yī)療服務的可及性與連貫性。1應盡力使本專業(yè)患者從急診，門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。服務流程秩序混亂不得分。3法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分、出院、轉科、轉院等具有知情權。未按要求執(zhí)行不得分。42. 維護患者的合法權益。、診療（手術）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者在知情的情況下有選擇的權利。不尊重患者和法定個代理人知情權，為違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。5，特殊檢查，治療和用藥應簽訂書面“知情同意”。無相關知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分7，尊重民族習慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3。，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相關記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。5。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不扣分。3，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分31科室應盡量向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分3。泄露患者隱私視情節(jié)輕重酌情扣分。3。無患者病情評估不得分。4，用于指導對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。47． 患者安全目標與持續(xù)改進（50分）評價指標評價要點評價方法分數1. 嚴格執(zhí)行對制度，準確識別患者的身份。1. 在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3中方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情扣分。22. 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。5“腕帶”作為識別標識的指度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段患者無腕帶識別標示不得分。32. 提高用藥安全1. 病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。32. 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。33. 建立實驗室“危急值”報告制度?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫取？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅帧?“危急值”報告應有登記無危急值報告登記不得分。3“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。未對陽性報告結果及時采取措施或不良后果不得分墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。3. 病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。無相應警示標識不得分34. 建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程及方案。未建立相應報告制度與措施不得分3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應評估與報告制度不得分3。出現不良后果視其情況酌情扣分3（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。(不良)事件.未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3，為患者及家屬提供相關健康和常識教育，協助患方對診療方案正確理解與選擇未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。5，尤其是患者接受介入，手術等有創(chuàng)檢查和治療及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3九．?？漆t(yī)療質量與持續(xù)改進（150分）評價指標評價要點評價方法分數1. 消化內鏡下診療技術1. 能滿足臨床需要，常規(guī)檢查診療服務預約時間不超過48小時。常規(guī)檢查診療服務預約時間過長酌情扣分252. 嚴格掌握消化內鏡下診療技術的適應證。不能嚴格掌握介入指征不得分53. 積極開展消化內鏡下診療技術的適應證。未按要求積極開展項目的不得分54. 建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析??；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。