【文章內(nèi)容簡介】 查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； ，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。第三篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實(shí)得項(xiàng)目 考評內(nèi)容 考評方法 值 理由 分 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次一、依定，依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無脫該項(xiàng)不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次法行醫(yī)5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象。2 科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)②對疑難、危重病例或病情涉及多科責(zé)。的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項(xiàng)扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫 2 、缺病危通知、無病程記徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時(shí)間為24小時(shí)；。二、核會診時(shí)間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng) 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、。特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。大、 2 分。臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質(zhì)量評價(jià)表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運(yùn)行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%，出現(xiàn)95%。丙級病歷直接扣6分。手術(shù)分級管理、重大手術(shù)報(bào)告、審查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：批制度。①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 2 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。缺①②。查對制度 查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣 2 1分門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏?，每下降書寫合格率達(dá)95%。1%，隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病歷10份，合格率每降低1%。2 法定傳染病報(bào)告率100%。發(fā)現(xiàn)一例未報(bào)扣1分。有患者病情評估。查出院病 患者病情變化及治療方案調(diào)整的全歷首頁，每下降1%。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。每下降1%，扣完為止。6 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù) 抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5 前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與三、醫(yī)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同療質(zhì)量 患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、30分 手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作合理規(guī)范，記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托分至扣完為止。人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自缺一項(xiàng)，扣1分查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一3 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時(shí)查看病人。急救設(shè)備、藥品（呼吸機(jī)、 等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)3 責(zé)，是否處于待用狀態(tài)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。， 2 分。認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估1 2 率100% 例， 手術(shù)部位標(biāo)識 無手術(shù)部位標(biāo)識發(fā)現(xiàn)一例扣 2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度： 缺1項(xiàng)扣1分，在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者扣完為止。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方四、醫(yī)入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)療安全 錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。門診患者抗菌素使用率?？咕^規(guī)定指標(biāo)1%，扣完為≦30%藥物使用率65%，抗菌藥物使用強(qiáng)止。≤度 ≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。2 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報(bào)，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報(bào) 錯誤?？弁隇橹??？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖静?0份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。，扣完為止。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報(bào)告制外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生 2 度。重大事故的不得分。六、其電話抽查10例， 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對所有病分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)XXXXX醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄醫(yī) 務(wù) 科 2016年 月本檢查科室非手術(shù)科室： 內(nèi)一科、內(nèi)二