【文章內(nèi)容簡介】 責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。開診雙休日門診、節(jié)假日門診。積極開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。查登記本定期檢查定期檢查查門診排班表查門診患者病歷記錄科室發(fā)放宣傳材料15未建立登記本，一次扣2分。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣3分。人員配置不合理，一次扣2分。未執(zhí)行扣4分。未執(zhí)行扣2分。無專業(yè)宣傳，扣2分。服務(wù)態(tài)度加強醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。病人滿意度調(diào)查≥90%。查投訴記錄定期考核10投訴1人次，扣4分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣2分。診療秩序查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項不達標，扣4分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、科室設(shè)置基本要求。1． 有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。2． 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能3． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2．5～3∶1。4． 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。5． 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好 10考核要點不達標每項扣5分二、科室技術(shù)資格管理1． 有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求。2． 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。3． 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。4． 護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。5． 對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。6． 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格20考核要點不達標每項扣5分三、危重患者管理1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。疾病嚴重程度評估率達100%。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。7．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8．有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。9．有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進，2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進30提問不熟練每人次扣6分其他考核要點不達標每項扣8分四、科室質(zhì)控管理1． 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2． 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3． 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4． 質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。5． 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效6． 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。7． 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。1. 2. 管理小組活動記錄，3. 質(zhì)量管理工具運用情況4. 提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無責上報制度落實20考核要求每項不合格扣5分提問回答不合格每項扣4分五、指標管理有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、抗菌藥物合理使用率≥90%。非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。要求有落實各項相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場提問醫(yī)護人員具體措施及指標內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣5分每項指標不符合要求情況扣6分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分 分值扣分標準得分一、科室基本設(shè)置按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》的各項要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標準要求，管理規(guī)范1．分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2．房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1．5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3．設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、2. 3. 查看問題反饋改進情況10考核要點每項不達標扣3分扣完為止二、人員配備1．至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負責人應(yīng)當由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。2．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔任。3．至少有1名技師，該技師應(yīng)當具備機械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4．醫(yī)師、護士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看排班本及人員配備5考核要點不達標每項扣2分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責1．有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。3．對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進質(zhì)量持續(xù)改進。5．有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。現(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣4分四、患者登記及病歷管理1．有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3．病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。查閱相關(guān)制度抽查相關(guān)病歷3份病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料改進措施及落實情況資料10考核要點不合格每項扣3分五、設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)維護。1．有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2．建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護有記錄。，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。查看設(shè)備運行情況現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況改進措施落實資料5考核要點不合格每項扣2分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3．對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4．對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進措施。6．按規(guī)定實施不良事件無責報告。7對措施落實情況進行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進。1. 查看相關(guān)預(yù)案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關(guān)資料4. 不良事件無責上報資料并提問上報流程5. 相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進20提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣2分七、透析液配制1．透析液和透析粉符合國家標準。2．透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O(jiān)督檢查并記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容5提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣2分八、質(zhì)量與安全管理1．由科主任、護士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。，每季至少一次。，體現(xiàn)持續(xù)改進。10提問不合格每人次扣3分考核要點不合格每項扣2分九、質(zhì)量與安全管理指標1．血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護理人員。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。?年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標?年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ65%）例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白≥110ｇ/Ｌ）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積55ｍｇ2/ｄｌ2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例數(shù)。?年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90ｍｍＨｇ）例數(shù)。?年度平均每名患者透析時間例數(shù)。?年度患者主觀舒適度評價。?年度腹膜透析例次。3定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。4科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。查閱相關(guān)流程文件查閱實時記錄資料查閱相關(guān)指標數(shù)據(jù)采集資料定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，有改進措施并落實。運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。25相關(guān)資料不全每項扣8分無管理工具運用扣10分無定期分析評價扣10分第八部分 檢驗科質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并