【正文】 片與石蠟病理報告切片診斷符合有關(guān)規(guī)定。 查閱有關(guān)質(zhì)控記錄，符合率≥95%。10分每低于一個百分點扣2分。七、病理切片與蠟塊保存病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。檢查保存情況及相關(guān)記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。八、醫(yī)療安全管理科室有加強醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。有差錯事故登記整改記錄。積極開展非處罰性不良事件報告工作?？剖壹訌娢＜敝倒芾?。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢查科室安全管理工作（危險品登記、醫(yī)療設(shè)備維修記錄）。查看危急值流程及登記。15分科室無安全管理措施扣3分。有過失投訴扣5分。發(fā)生醫(yī)療差錯或事故扣10分。危急值登記不全扣5分。第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、制度健全有以下制度，科室組織學習，醫(yī)務(wù)人員熟知：1. 醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及處置程序2. 投訴管理辦法3. 關(guān)于加強醫(yī)療糾紛處罰管理的通知4. 醫(yī)療糾紛病歷封存與標本封存制度5. 投訴處理規(guī)程6. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案7. 醫(yī)療糾紛處置預(yù)案查看科室文件現(xiàn)場詢問3名醫(yī)護人員10缺1項制度扣5分。一人不知曉扣10分二、安全教育與落實科室以多種形式對相關(guān)人員進行醫(yī)療安全教育，每月一次。查看教育培訓登記51 次無記錄扣5分。有《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度》，科室人員掌握并落實。查看科室文件5無文件扣2分，落實不到位扣3分三、不良事件報告與處理發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，及時向醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)職能部門預(yù)警。查看糾紛預(yù)警登記51次不預(yù)警扣5分。有醫(yī)患糾紛登記，有分析及整改措施?？剖矣屑m紛登記，有分析及整改措施。10 一次無記錄扣2分； 一次糾紛無分析扣6分； 一次糾紛無整改措施扣6分； 有過失投訴扣10分； 發(fā)生醫(yī)療差錯扣5分； 發(fā)生醫(yī)療事故扣5分。有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。查看科室文件現(xiàn)場詢問3名醫(yī)護人員5無制度和流程扣5分。一人不知曉扣4分。通過多種途徑主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。查看不良事件情況5臨床科室未主動報告醫(yī)療安全（不良）事件扣10分對醫(yī)療安全（不良）事件有登記、有分析、有措施。對重大不安全事件進行根本原因分析。查看不良事件登記、分析記錄10 一次無記錄扣5分； 一次無分析扣10分； 一次無整改措施扣10分； 一次重大不安全事件無根本原因分析扣10分每百張床位年報告≥20件。查看不良事件查詢系統(tǒng)5不良事件漏報1件扣2分報告不足者扣3分四、醫(yī)療指標床位使用率二級醫(yī)院≥85%。每下降1%扣1分，扣完為止查看信息科記錄10每下降1%扣1分，實行倒扣分甲級病案率（包括運行病歷和終末病歷）甲級率≥90%，無丙級病歷。以病案室上報為準10每下降1%扣5分，發(fā)生丙級病歷的此項不得分，并按病歷管理規(guī)定處理，實行倒扣分。病歷七日回歸率≥90%以病案室上報為準10每降低1%扣除10分，實行倒扣分轉(zhuǎn)院率≤20%以醫(yī)務(wù)科登記為準10每升高1%扣2分，扣完為止 二、藥事管理考核標準第一部分 藥學專業(yè)質(zhì)量管理考核標準（200分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分一、貫徹落實有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范有貫徹落實各項法規(guī)的具體措施。有藥事管理組織，有活動、記錄、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進等資料和記錄。3有藥劑科工作制度、藥品管理制度、藥品采購制度，藥品儲存管理制度等。有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況知曉。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場抽查10無落實法規(guī)的具體措施扣5分，無藥事管理組織扣5分，全體會議少于4次/年、。制度不健全扣5分。抽檢有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度達不到要求扣1分/人。二、處方管理調(diào)配發(fā)藥要四查十對，調(diào)劑流程合理。處方調(diào)配合格率≥99％。發(fā)藥復(fù)核率100%出差錯率≤1/10000；。發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%現(xiàn)場查看查看檔案查看資料201項達不到扣5分三、藥品供應(yīng)及藥品管理藥庫庫存藥品合格率100%；藥庫出庫藥品合格率100%；稱量誤差率(指一張?zhí)幏降目偡Q量重量)≤177。3%；飲片分包誤差率≤土5%；中西成藥盤點誤差≤177。1‰；飲片盤點誤差≤177。1%；藥品供應(yīng)充足率≥99%(按醫(yī)院基本藥品目錄計)；飲片供應(yīng)充足率≥99%；藥品每月報損率：門診藥房報損金額≤1‰，飲片月報損金額≤5%。；藥品價格正確率100%藥房盤點特殊藥品賬物相符率100%；藥庫盤點帳物相符率100%。185％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率≤10～15日 查閱《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》； 查閱資料 查看藥品質(zhì)量抽查記錄 查看每月盤點情況 缺藥登記 計算上月藥品庫存周轉(zhuǎn)率 查看報損登記 中醫(yī)科中藥供應(yīng)信息反饋50考核內(nèi)容一項不符合要求扣10分四、藥品貯存及養(yǎng)護正確、全安的貯存藥品。藥品分類存放，有貯存藥品適宜的條件及措施，有養(yǎng)護記錄。易燃易爆、易腐蝕藥品單獨存放不合格藥品及時召回、退庫、銷毀或退商業(yè)檢查藥品貯存、養(yǎng)護制度，檢查藥品采購、供應(yīng)、貯存、發(fā)放管理制度；查看藥庫、藥房設(shè)施、環(huán)境；藥品召回制度。10考核內(nèi)容一項不達要求扣2分。五、開展藥學服務(wù)開設(shè)有藥物咨詢服務(wù)窗口，有咨詢記錄登記。取藥窗口等候時間≤10分鐘?；颊?、臨床和護理滿意率≥90%。10考核內(nèi)容一項不達要求扣2分。六、特殊藥品管理加強特殊藥品的管理，包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品的購置、使用與安全保管。相似（聽似、看似、包裝相似）藥品管理符合要求高危藥品固定區(qū)域存放，符合管理要求。檢查麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度，抽查特殊藥品處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師是否簽名符合規(guī)定、考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓考核情況。查看相似藥品、高危藥品是否有標志，有目錄。30無特殊藥品和有效期藥品管理制度扣10分；特殊藥品管理的常識一人不合格扣2分。隨機抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實際管理情況；，抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方，相似藥品無警示標示扣2分，高危藥品無規(guī)定存放位置及警示標志各扣2分。七、規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等治療指南，合理使用抗菌藥物。 藥師經(jīng)培訓考試合格后授予抗菌藥物調(diào)劑權(quán)。 無相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師不得開具相應(yīng)抗菌藥物。否則不得調(diào)劑 門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物及規(guī)定的限制使用級抗菌藥物30八、用藥監(jiān)測健全臨床用藥的管理和安全性評價制度，按規(guī)定開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，建立有效的藥害事件處理程序。1. 檢查藥物不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測和報告制度。2. 嚴格處方（含用藥醫(yī)囑）審核與發(fā)藥核對，查閱防止用藥錯誤的措施和制度。3. 每月按時上報ADR.。10考核內(nèi)容1項達不到要求扣3分九、臨床藥學工作，建立臨床藥師制開展處方點評，麻醉處方點評，抗菌藥物處方點評，一類切口病歷預(yù)防使用抗菌藥物點評，抗菌藥物排名分析并公示。開展新藥介紹及藥學講座。按規(guī)定定期修訂醫(yī)院處方集。建立臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。查看臨床藥學工作情況檢查開展臨床藥師制的記錄、制度、工作職責及參與臨床用藥的相關(guān)記錄。301項達不到要求扣5分三、科研教學質(zhì)量管理考核標準第一部分 科教季度考核標準（60分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分科研管理；，責任到人；，包括近五年開展的課題及獲得的成果、近三年發(fā)表論文、專著、獲得專利情況，附復(fù)印件；，相關(guān)材料完善（下附具體說明）；。資料查閱調(diào)查訪談40，無年度計劃5分/次；；，資料不完善2分；，檔案材料不完善2分；，登記不及時或規(guī)范1分；。新技術(shù)新項目管理，須有開展新技術(shù)新項目申請表、審批表；，建立風險預(yù)警登記；，體現(xiàn)患者知情同意；。資料查閱審批表各2分；；，未體現(xiàn)患者知情同意2分；?？蒲姓n題檔案材料：：課題審批文件、任務(wù)書、委托書、合同書、協(xié)議書、開題報告、調(diào)研報告、方案論證、課題計劃調(diào)整、查新報告等；：各種載體的重要原始記錄、實驗報告、計算材料、設(shè)計文件、圖紙、關(guān)鍵工藝文件、課題階段總結(jié)等；：課題工作總結(jié)、研究報告、論文、專著、課題經(jīng)費決算、驗收、結(jié)題、鑒定材料等；：成果獎勵申報及審批材料、獲獎憑證、專利文件等。第二部分 臨床教學質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分教學管理，制定教學計劃，有專人負責；，建立師資登記，并有相關(guān)資質(zhì)證明；，有記錄。資料查閱調(diào)查訪談1無教學計劃、無專人負責各2分；，無師資登記1分；。，無整改記錄1分/次。理論授課（備課、教案、講稿、課件）齊全；；，授課質(zhì)量好，學生評價較高。資料查閱調(diào)查訪談實地訪視教案、講稿、課件每少一項1分/人次；、拖堂5分/次，私自調(diào)課、停課5分/次；。見習帶教；，帶教認真，學生評價較高；、相關(guān)課件、講稿等；、規(guī)范。資料查閱調(diào)查訪談實地訪視調(diào)課5分/次；，學生普遍評價較差2分/次；，無課件或講稿2分/次；，不規(guī)范1分/次。實習帶教，明確帶教人員及帶教內(nèi)容；（教學查房/周，實習小講座/周，臨床技能操作指導/周，病例討論/2周），有相關(guān)帶教課件、講稿等，帶教記錄填寫及時、規(guī)范；、規(guī)范；、成績登記，保存規(guī)范。資料查閱調(diào)查訪談實地訪視30，計劃不詳2分；；每缺一項帶教工作1分/次；無課件或講稿1分/次；帶教記錄填寫不及時1分/次，不規(guī)范1分/次。，不規(guī)范、不認真1分/人次；，每缺考一項1分/次；不批閱試卷1分/人次；成績未登記1分/次；試卷保存不善1分/次。學生管理，并有記錄；，建立考勤表，有假條留存；，及時檢查、簽字。資料查閱調(diào)查訪談15，記錄不規(guī)范1分/次；、無考勤1分/次；、簽字不及時或代簽2分/次。第三部分 繼續(xù)醫(yī)學教育質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準得分繼續(xù)醫(yī)學教育管理、有繼續(xù)教育實施方案、計劃；；“青島市專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育證書”，有專人負責審核、登記繼續(xù)教育學分，有學分完成情況統(tǒng)計分析。、試卷、成績登記及分析。資料查閱調(diào)查訪談20；無方案、計劃2分；；；無專人負責1分；無統(tǒng)計分析2分；；無試卷或成績1分；無成績登記及分析2分；。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，有培訓方案、計劃，計劃具體可行、可查；有專人負責培訓工作；；進行入科教育，有記錄，、簽到、課件等； ；對受訓醫(yī)師進行考核、評價，有試卷、成績登記；、規(guī)范資料查閱調(diào)查訪談30；無計劃1分；無專人負責1分；，無入科教育1分/人次；；；無考核1分/人次；無成績登記1分/人次；，不規(guī)范1分/人次。進修培訓、學習計劃；、進修履行審批程序，返院后提交總結(jié)，進行講座；，有帶教計劃、考核、考試成績、出科鑒定，相關(guān)資料規(guī)范。，每月底及時上報本月考勤情況；、實習、新入院職工進行入科教育，有記錄及考核材料。資料查閱調(diào)查訪談30；，無總結(jié)1分/人次，未匯報講座2分/人次；；，無考核2分/人次；。業(yè)務(wù)學習，每月5日前上報計劃。、記錄規(guī)范；學員有筆記?！叭迸嘤柤翱己擞媱?，有記錄，覆蓋率100%，每月有統(tǒng)計。，有考核、成績登記及處罰記錄；合格率100%，每月有統(tǒng)計。、及時。資料查閱調(diào)查訪談20；計劃上報不及時2分。，無筆記2分/次；，無覆蓋率統(tǒng)計數(shù)據(jù)2分/次；，無考核合格率統(tǒng)計2分；。 43 / 4