【導(dǎo)讀】每項診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù)。出具診斷證明書的醫(yī)生對所做。出的診斷負(fù)法律責(zé)任。（十）、病人持診斷證明書蓋章時，必須出據(jù)相關(guān)單位介紹信，方給予蓋章。各專業(yè)科室應(yīng)根據(jù)門診量的大小安排好門診工作人員。病歷、處方、檢驗(yàn)申請單等醫(yī)療文書按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。對疑難病例，在一次復(fù)診后仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或請?？茣\。對傳染性疾病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。制度，并做好疫情報告工作。（六）、門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。

　　

【正文】 2 分 缺既往史 2 分 缺個人史 2 分 缺月經(jīng)婚育史 2 分 缺家族史 2 分 缺體格檢查 5 分 表格病歷體格檢查記錄有漏項 需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r 3 分 缺輔助檢查（無標(biāo)題或內(nèi)容） 2 分 缺入院診斷 3 分 缺住院醫(yī)師簽名 3 分 病程記錄 40 分 要求： （ 1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。 （ 2）日常病程記錄要求：對病危患者隨時或至少每天記錄 1 次病程記錄；對病重患者至少 2 天記錄 1 次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄 1 次病程記錄。 （ 3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。 （ 4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?1 次、對病重 患者至少 2 天記錄 1 次、對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄1 次上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 （ 5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前 48 小時的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 24 小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃。 10 分 首次病程記錄缺某一部分 2 分 /部分 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷 1 分 /部分 未按規(guī)定書寫日常病程記錄 1 分 /次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄 2 分 /次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1 分 /部分 缺交（接）班記錄 3 分 /次 交（接）班記錄有缺陷 1 分 /處 未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄 2 分 /次 缺特殊檢查（治療）的操作記錄 5 分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷 2 分 /處 缺上級醫(yī)師首次查房記錄 5 分 首次查房記錄未在 48 小時內(nèi)完成 2 分 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 10 分 患者住院 2 周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 5 分 未按規(guī)定書寫日常查房記錄 2 分 /次 擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 3 分 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 2 分 缺麻醉記錄單 5 分 麻醉記錄有缺陷 1 分 /處 未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄 10 分 缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄（ 24 小時 內(nèi)） 3 分 缺術(shù)后連續(xù) 3 天的病程記錄（每一天） 1 分 缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄 2 分 病程記錄缺醫(yī)師簽名 1/次 輔助檢查 5 分 要求：病人住院超過 48 小時要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結(jié)果。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 住院超過 48 小時缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 1 分 有醫(yī)囑但缺輔 助檢查報告單 1 分 /次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單 1 分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 1 分 /項 檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記 1 分 /處 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10 分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（代理人）簽名確認(rèn)的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（代理 人）簽名確認(rèn)。 10 分 缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者（代理人）簽名確認(rèn)。 10 分 輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（代理人）簽名確認(rèn) 10 分 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項 2 分 /項 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名 – 2 分 /次 使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書 2 分 /次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（代理人）意見及簽名 3 分 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷 1 分 /處 病歷書寫基本要求 25 分 要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 有明顯涂改 10 分 字跡潦草難認(rèn)或有 3 處以上錯別字 2 分 修改處缺修改日期或修改人簽名 1 分 /處 正常修改明顯影響病歷整潔 1 分 簽名潦草不能辨認(rèn) 1 分 /處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等） 分 /項 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫 1 分 （四）、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。 檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽 名、日期）。 醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細(xì)并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。 （五）、各科登記、交班記錄評分標(biāo)準(zhǔn) 書寫各種登記、交班記錄要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。 各種登記、交班記錄要求及時、正規(guī)。 一般病人交接班記錄按時書寫，重癥病人隨時書寫并且床頭交班，要求要有記錄。 八、醫(yī)療文書考核辦法 （一）、每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，每季度匯總一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。 （二）、每個科室定分 100 分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。 （三）、科室 考核評定分為四個檔次，考核分≥ 90 分為優(yōu)秀，考核分＜ 90、≥ 85 分為良好，考核分＜ 8≥ 75 分為一般，考核分＜ 75 分為差 （四）、處方書寫：根據(jù)檢查扣分制，分為合格及不合格處方，直接與個人經(jīng)濟(jì)掛鉤。考核分≥ 95 分為合格處方，＜ 95 分為不合格處方。 （五）、門診病歷：依據(jù)評分原則，按扣分制分為甲、乙、丙級病歷，≥ 90 分為甲級病歷、≥ 80 分＜ 90 分為乙級病歷、＜ 80 分為丙級病歷。 （六）、住院病歷 :參照住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，按照扣分制原則分為甲、乙、丙級病歷，≥ 90 分為甲級病歷、≥ 80 分＜ 90 分為乙級病歷、＜ 80 分為丙級病歷。 （七）、申請單書寫、各種登記：依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，分為合格與不合格。任何一項不符合標(biāo)準(zhǔn)均不合格 （八）、考核評定分?jǐn)?shù)每季度匯總一次，上報醫(yī)院。 九、獎懲措施 （一）、處方檢查三次，三次均合格者獎勵 _____元，一次不合格者給予警告，二次以上不合格者罰款 _____元，抽查不合格者即時罰款當(dāng)事人 ______元。 （二）、門診、住院病歷檢查三次，三次均為甲級病歷者獎勵 ______元，三次均為乙級病歷者給予警告，三次均為丙級病歷者罰款 _____元，有一次以上丙級病歷罰款 _____元。抽查為丙級病歷者即 時罰款當(dāng)事人 ______元。 （三）、申請單、交班記錄、各種登記查實(shí)為不合格者罰款 ______元，三次檢查均為合格者獎勵 ______元，抽查不合格者即時罰款當(dāng)事人 ______元。 （四）、報告結(jié)果，一次有誤，罰款 _____元，三次檢查無誤者獎勵 ______元，抽查有明顯錯誤者即時罰款當(dāng)事人 ______元。 （五）、每季度一次科室考核，優(yōu)秀獎勵 _____元，差罰款 ______元，與科室經(jīng)濟(jì)掛鉤。 （六）、每季度將檢查結(jié)果匯總上報，同時做獎罰處理。 十、門診“三基三嚴(yán)”考核培訓(xùn)與管理制度 “三基三嚴(yán)”是醫(yī)務(wù)人員 整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑?！叭奔矗夯纠碚?、基本知識、基本技能，“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。特做如下規(guī)定： (一 )、“三基”培訓(xùn)為全員培訓(xùn)，各級醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等均應(yīng)參加?！叭笨己吮仨毴巳诉_(dá)標(biāo)。要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。 (二 )、醫(yī)院成立由業(yè)務(wù)副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，制定醫(yī)院科室、各專業(yè)“三基”訓(xùn)練計劃、內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。在“三基”訓(xùn)練過程中鞏固和掌握已學(xué)過的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，提高醫(yī)療技術(shù) 水平。 (三 )、培訓(xùn)內(nèi)容：各級醫(yī)師必須掌握衛(wèi)生部要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能。 (四 )、培訓(xùn)及考核方式：醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)“三基”訓(xùn)練工作，要求對各科人員每年進(jìn)行考核二次，并把考卷及考核成績交醫(yī)院考核辦公室。醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對全院衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行嚴(yán)格系統(tǒng)考核，督查各科室“三嚴(yán)”訓(xùn)練考核工作。 (五 )、醫(yī)院有針對性的進(jìn)行急診、急救知識的集中培訓(xùn)，以提高我院衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”水平。 (六 )、考核成績將與獎金及執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊掛鉤?？己顺煽儾缓细裾呓o予 相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；連續(xù) 2 年不合格者不給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊。 （七）、具體考核內(nèi)容、試題有科室自行擬定，醫(yī)療質(zhì)量管理小組監(jiān)督考核管理。 下面是贈送的合同范本，不需要的可以編輯刪除?。。。。?！ 教育機(jī)構(gòu)勞動合同范本 為大家整理提供，希望對大家有一定幫助。 一、 _________ 培訓(xùn)學(xué)校聘請 _________ 籍 _________ (外文姓名 )_________ (中文姓名 )先生 /女士 /小姐為 _________ 語教師，雙方本著友好合作精神，自愿簽訂本合同并保證認(rèn) 真履行合同中約定的各項義務(wù)。 二、合同期自 _________ 年 _________ 月 _________ 日起 _________ 年 _________ 月 _________ 日止。 三、受聘方的工作任務(wù) (另附件 1 ) 四、受聘方的薪金按小時計，全部以人民幣支付。 五、社會保險和福利： 。 (另附 2 ) _________ 至 _________ 的來回機(jī)票 (金額不超過人民幣 _________ 元整 )或 教師憑機(jī)票報銷 _________ 元人民幣。 六、聘方的義務(wù)： 、法規(guī)和聘方有關(guān)工作制度以及有關(guān)外國專家的管理規(guī)定。 。 、檢查和評估。 。 七、受聘方的義務(wù)： 、法規(guī)，不干預(yù)中國的內(nèi)部事務(wù)。 ，接受聘方的工作安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、檢查和評估。未經(jīng)聘方同意，不得兼任與聘方無關(guān)的其他 勞務(wù)。 ，保證工作質(zhì)量。 ，不從事與專家身份不符的活動。 。 八、合同的變更、解除和終止： ，未經(jīng)雙方一致同意