【正文】 院解決病理診斷問題。診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。檢查相關(guān)記錄。實地檢查工作情況。檢查診斷與制片質(zhì)量，常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%。10分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分。四、病理質(zhì)量管理與制度執(zhí)行。有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范。有病理標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度。建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。各項登記齊全、無漏登情況。查有關(guān)資料及有關(guān)登記記錄（標(biāo)本及切片交接本、病理申請單及各種消毒記錄）。25分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣2分。五、病理報告審核制度標(biāo)準(zhǔn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。病理組織診斷報告≤5個工作日。術(shù)中冰凍病理自接受標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤30分鐘。抽查病理報告和病歷資料，檢查有關(guān)記錄及資料（報告單及冰凍記錄本）。10分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分。六、冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷相符情況冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關(guān)規(guī)定。 查閱有關(guān)質(zhì)控記錄，符合率≥95%。10分每低于一個百分點(diǎn)扣1分。七、病理切片與蠟塊保存病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。檢查保存情況及相關(guān)記錄。5分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分。八、醫(yī)療安全管理科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。有差錯事故登記整改記錄。積極開展非處罰性不良事件報告工作。科室加強(qiáng)危急值管理。檢查醫(yī)療安全工作記錄。實地檢查科室安全管理工作（危險品登記、醫(yī)療設(shè)備維修記錄）。查看危急值流程及登記。15分科室無安全管理措施扣1分。有過失投訴扣1分。發(fā)生醫(yī)療差錯或事故扣1分。危急值登記不全扣1分。第十一部分 介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考評標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求1．所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。2．有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。3有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。4．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。1準(zhǔn)入資格證明材料2相關(guān)科室共同制定的各類應(yīng)急預(yù)案及工作流程3提問相關(guān)人員預(yù)案及流程內(nèi)容5考核要點(diǎn)不合格每項扣一分導(dǎo)管室硬件管理1．導(dǎo)管室設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。（1）操作室使用面積符合放射防護(hù)及無菌操作等相關(guān)要求。（2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。（3）配備800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。2．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實。設(shè)備維修響應(yīng)及時，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。4．有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄?，F(xiàn)場查看布局、設(shè)備、及有效搶救物資設(shè)備維護(hù)、維修、使用記錄、設(shè)備使用說明書、設(shè)備維護(hù)人員工作記錄相關(guān)制度文件、保證影響質(zhì)量的措施現(xiàn)場演示設(shè)備故障時設(shè)備科響應(yīng)是否及時或查看報修維修記錄體現(xiàn)響應(yīng)及時5考核要點(diǎn)不合格每項扣一分介入診療技術(shù)管理規(guī)范1．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實施細(xì)則文件與管理流程，醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。并執(zhí)行。2．有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。3．相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率≥100%。各級各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。4對制度與崗位職責(zé)落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施。5．持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。規(guī)范實施介入診療。1查閱相關(guān)文件資料查閱培訓(xùn)考核計劃方案或制度及相關(guān)培訓(xùn)考核資料，體現(xiàn)培訓(xùn)系統(tǒng)化現(xiàn)場提問相關(guān)人員操作規(guī)范、介入治療規(guī)范有制度崗位職責(zé)落實情況總結(jié)分析整改措施并落實10考核要點(diǎn)不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）準(zhǔn)入資格及授權(quán)管理1．有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2．醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。3．人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。4．具有與開展的介入診療項目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。5．有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價，并有相關(guān)資料。6持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。 查閱相關(guān)崗位職責(zé) 提問相關(guān)人員上述崗位職責(zé) 醫(yī)護(hù)技培訓(xùn)證書及資格證書 上崗人員評價資料（包括評價標(biāo)準(zhǔn)、評價組織、運(yùn)行、評價相關(guān)資料，總結(jié)改進(jìn)資料）10考核要點(diǎn)不合格每項扣一分，提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）1．有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。2．在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。，能力評價有記錄。介入診療方案確定與實施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。有相關(guān)制度流程并現(xiàn)場提問查閱病歷體現(xiàn)共同決定，其中一人為副高以上醫(yī)師查閱授權(quán)資料，能力評價資料、動態(tài)管理資料，無越級操作10考核要點(diǎn)不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）保障患者安全。1．各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，2．介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。3．在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。4．相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。5．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。6．科室定期對介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。7．對介入診療技術(shù)適應(yīng)證有監(jiān)管與評價，有改進(jìn)措施。有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。診治效果隨訪率≥90%。適應(yīng)癥與禁忌癥資料并現(xiàn)場提問，查閱病歷體現(xiàn)適應(yīng)癥明確，主要并發(fā)癥及預(yù)防措施資料詢問患者或家屬知曉知情同意內(nèi)容定期適應(yīng)癥回顧總結(jié)、%查閱隨訪登記本并電話詢問患者核實隨訪情況20考核要點(diǎn)不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）健康防護(hù)管理。1．有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告。2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實。3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5．定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。6．定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。7．定期對相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。8持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。1有防護(hù)制度、防護(hù)評價并落實醫(yī)務(wù)人員、患者防護(hù)措施到位定期培訓(xùn)、演練、考核資料防護(hù)檢測資料（到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析）健康檔案（到醫(yī)務(wù)科復(fù)印并分析）資料顯示持續(xù)改進(jìn)，無職業(yè)危害事件發(fā)生15考核要點(diǎn)不合格每項扣一分質(zhì)量與安全管理1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。3．對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計劃，并落實。4．有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。6．科室定期召開質(zhì)量與安全專題會議，對存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。7對介入診療質(zhì)量有定期評價和分析，并有記錄。8．根據(jù)管理要求，對相應(yīng)制度應(yīng)及時更新和完善。9．科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。 質(zhì)控小組組成、工作記錄、工作計劃 相關(guān)制度文件 培訓(xùn)與教育計劃及落實情況 現(xiàn)場提問相關(guān)人員以上內(nèi)容 專題會議資料 制度及時更新不斷完善 資料顯示管理持續(xù)改進(jìn)15考核要點(diǎn)不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）指標(biāo)管理1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室定期開展評價活動，有記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。4本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄。5．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。6．主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：（1）無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。（2）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0．5%。（3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0．5%。質(zhì)控指標(biāo)、定期評價資料（數(shù)據(jù)體現(xiàn)指標(biāo)資料，根據(jù)數(shù)據(jù)變化評價并整改措施）現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)要求運(yùn)用質(zhì)控工具顯示持續(xù)改進(jìn)，主要指標(biāo)合格10考核要點(diǎn)不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）第十二部分 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)二、 科室質(zhì)量管理工作 科室有質(zhì)量與安全管理小組。 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分二、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。無非法自采、自供血液行為。檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。10分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分。三、為臨床提供服務(wù)能力輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足臨床需要。具備為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力。具備提供成分輸血服務(wù)的能力。定期檢查有關(guān)資料和記錄。5分考核要點(diǎn)一項達(dá)不到要求扣1分。四、建立質(zhì)量控制和信息反饋制度。有臨床用血的管理制度與規(guī)范。有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記、簽字制度。血液在專用冰箱貯存符合規(guī)定。定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)臨床規(guī)范、合理用血。檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料。檢查血液入庫、核對、交叉配血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登記。25分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分。五、醫(yī)院用血管理制度落實情況落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。制定、實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實情況。醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)臨床輸血法律法規(guī)，用血審批、標(biāo)本采集流程、輸血前核對。10分考核要點(diǎn)一項達(dá)不到要求扣1分。六、掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范、科學(xué)、合理用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。開展成分輸血，成分輸血使用率≥95%。輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示。積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。 抽查病歷檢查臨床用血情況。 抽查醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥掌握情況。 檢查輸血前檢查項目、審批、核對流程，輸血知情同意書。 醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血記錄、臨床醫(yī)師用血評價。15分考核要點(diǎn)一項達(dá)不到要求扣1分。七、醫(yī)療安全開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。有差錯事故登記整改記錄。血液安全有專人管理，有記錄。輸血相容性檢測、緊急搶救用血。積極開展非處罰性不良事件報告工作。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。 實地檢查科室安全管理工作，醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血感染、相容性檢測、緊急搶救用血落實情況。15分考核要點(diǎn)一項不達(dá)標(biāo)扣1分。第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、制度健全有以下制度，科室組織學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員熟知：1. 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制及處置程序2. 投訴管理辦法3. 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛處罰管理的通知4. 醫(yī)療糾紛病歷封存與標(biāo)本封存制度5. 投訴處理規(guī)程6. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案7. 醫(yī)療糾紛處置預(yù)案查看科室文件現(xiàn)場詢問3名醫(yī)護(hù)人員