【正文】 3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象(20分)達標(biāo)每項扣2分 4培訓(xùn)考核資料 5科室定期開展針對性質(zhì)量評價 6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進 ， ，體現(xiàn)持續(xù)改進成質(zhì)控管合格扣2分 效運用情況 理 提問回答不合格 (20分)每項扣1分 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 ≥90% (ＶＡＰ)的發(fā)生率 管理 (30分)8各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率 ≥90% ，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進質(zhì)量與安全管理有持續(xù)改進的具體措施，：檢查人： 年 月 日 檢驗科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 檢查人員： 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 達標(biāo)扣2分 達會議內(nèi)容(10分) 考核要點一項不業(yè) 達標(biāo)扣1分(5分) 考核要點一項不展情況 達標(biāo)扣1分(10分) ((PT≥80%)臨床達標(biāo)扣2分落實情況 微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率(25分)≥80%)(，臨檢項目≤30分鐘，≤2小時；臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，≤1個工作日，微生物告審核制考核要點一項不常規(guī)項目≤4個工作日，時限符合率≥90%)度標(biāo)準(zhǔn) 達標(biāo)扣1分(15分) 況考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 考核要點一項不 試劑管理 達標(biāo)扣1分(15分) 考核要點一項不全 (10分)療事故情況 況 達標(biāo)扣1分(10分) 況 本月存在的問題及持續(xù)改進建議：檢查人： 年 月 日 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 達標(biāo)扣1分 管理小組未開展質(zhì)(10分) 全 業(yè) 標(biāo)扣1分 (10分) 到要求扣1分 能力(5分) 箱貯存符合規(guī)定 標(biāo)扣1分制度 ，指導(dǎo)(25分)，履行用血報批手續(xù)， 到要求扣1分 況 ，嚴格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 染的血液，履行用血報批手續(xù)， 達不到要求扣1分 況 ，嚴格(10分)執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 ，有規(guī)范的再核對檢查流程 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 ，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血 ，協(xié)調(diào)臨床用血 ，成分輸血使用率血適應(yīng)≥95% 癥，程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書 理用血 (15分)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示 ， ，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范 考核要點一項不達全 ，有記錄 標(biāo)扣1分(15分) 本月存在的問題及持續(xù)改進建議：檢查人： 年 月 日 醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 院及科室會議 作 達標(biāo)扣2分 (20分) 考核要點一項不業(yè) 達標(biāo)扣1分(5分) (.) ，有急診綠達標(biāo)扣1分 設(shè)施情況 色通道(5分) 范， 標(biāo)準(zhǔn)， 達標(biāo)扣2分訪， 評價 (20分) 像資料的(1)＞60%，廢片率＜1% 質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜%.≥50%；CT檢查達標(biāo)扣2分 情況 陽性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分) 保存的圖像作依據(jù)考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 (要求書寫規(guī)范，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告， ， 達標(biāo)扣2分 范， 重新報告制度(15分)：普通平片報告時間≤≤24小時超聲檢查報告時間≤≤30分鐘 考核要點一項不 護 關(guān)資料(10分)% % 考核要點一項不 理 ，有記錄 達標(biāo)扣2分(15分)本月存在的問題及持續(xù)改進建議： 檢查人： 年 月 日 功能科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)檢查日期： 年 月 日 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 項不達標(biāo)扣作 2分(20分) 業(yè) (5分)1分 ，有急診綠色通項不達標(biāo)扣設(shè)施情況 道1分(5分)，質(zhì)控標(biāo)措施 考核要點一準(zhǔn)， 項不達標(biāo)扣 床隨訪， 2分 量評價 (20分) 像資料的(1)＞60%，廢片率＜1% 考核要點一質(zhì)量符合(2)MRI甲級片率＞95%，廢片率＜%.≥50%；CT檢查陽2分 情況 性率≥60%；MRI檢查陽性率≥60%(10分) 存的圖像作依據(jù) 考核 得考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由 項目 分 (要求書寫規(guī)范，內(nèi)，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，檢查報告能為臨床提供有效信息 ， ，有審2分 核制度 (15分)新報告制度 ≤≤30分鐘 防護 資料 2分(10分)% 考核要點一 全管理 % 項不達標(biāo)扣(15分)，有記錄 2分檢查人： 年 月 日本月存在的問題及持續(xù)改進建議：第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：一、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織。建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：控制方式 ：現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。檢查手段： 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團的作用，⑤ 加強高年資醫(yī)師的管理）。通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識。