【正文】 師應診，會診醫(yī)師不能處置時，應及時報告其上級醫(yī)師再次會診；病情不明確時應主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況??”而推諉。違反上述條款時扣10分?！炯?、門診】（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復合傷病人可直接決定收入病房，任何科室不得拒收，應積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。（２）門、急診部主任對本部醫(yī)師上下班情況實行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當事醫(yī)師和主任各２分。（３）門、急診醫(yī)師實行首診負責制，接診病人后應具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。（４）遇疑難、重?；蛉我陨祥T、急診的病人，應及時報告上級醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣\，否則扣5分。（５）門、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。（６）工作不認真、處理不及時、服務態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實扣５分?！臼中g(shù)室】（1）各臨床科室應于手術(shù)前一日（急診例外）填寫好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術(shù)扣責任科室質(zhì)量治理分10分。（2）各科應在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時間前15分鐘完成必要的術(shù)前預備工作。因術(shù)前預備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預備粗疏而在手術(shù)室再次預備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。（3）在病人進入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應及時進入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時進行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。（5）進入手術(shù)室的人員應按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應與麻醉師、手術(shù)護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應經(jīng)醫(yī)務部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時，由科主任與手術(shù)室護士長聯(lián)系，安排時間，確定進入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質(zhì)量治理分10分。（8）急診手術(shù)應電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應在接到電話后盡快（1530分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應在病人接走后5分鐘內(nèi)到達手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。（9）每日下午18：20，應由麻醉科指派專人將當日手術(shù)情況錄入微機，利于醫(yī)療日報上報。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分?！巨D(zhuǎn)科】（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，否則扣１分。（2）轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科寫“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進行檢診，處置并寫“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當事科室質(zhì)量治理分３分?！静“浮浚?）病案首頁科室填寫部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認真、準確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。（2）入院病歷或入院記錄最遲應在入院后24小時內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。（3）復制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項扣2分。（４）任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應在病人入院后2小時內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。（６）病程記錄應包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書寫病情記錄者扣５分。（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應由相關(guān)科室及時返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。（９）每月病歷評審結(jié)束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質(zhì)量治理分１０分。【申請、會診單】各種申請單、會診單應逐項填寫不得有誤，病史及體檢應簡明扼要，書寫工整，發(fā)現(xiàn)一項目不合格扣1分?！踞t(yī)囑】（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應下達醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。（3）不及時下達醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。（4）不按操作常規(guī)下達醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分?！咎幏健浚?）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開處方者及發(fā)藥者各2分。（3）在門藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補助的本院工作人員的門診處方，扣發(fā)藥人員和開處方醫(yī)師各２分?！局卫怼浚?）收容任務達不到者，差1人，扣１０分。（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。（3）非凡醫(yī)療項目指標未完成者，差1份，扣5分。（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。（5）院周會故不參加者，一次扣1分。（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經(jīng)查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫(yī)院造成負面影響者，扣10分。（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。（11）不掛號到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務態(tài)度差，工作責任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。【醫(yī)、技、藥】公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。輔助科室收到標本后應及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報告應在當天發(fā)出，門診普通報告應在2小時內(nèi)發(fā)出，急診報告應及時發(fā)出。否則扣２分。各種檢查結(jié)果要真實可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報告一次扣20分。因輔助科室不認真檢查，發(fā)出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。接到其它科室求助報告，應及時處理并給予答復，舉報一次扣科室治理分3分?！靖鞣N診醫(yī)療指標】門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應達到三等甲級醫(yī)院標準，年終由網(wǎng)絡中心進行統(tǒng)計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計指標入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%手術(shù)前后診斷符合率≥90％臨床診斷符合率 ≥90%CT檢查陽性率 ≥ 60%大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%磁共振檢查陽性率 ≥ 70%臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值 在答應誤差范圍內(nèi)細菌質(zhì)控 達到規(guī)定標準危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%危重病人病房搶救成功率 ≥84%1無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97%1麻醉死亡率 ≤%1門診、急診處方合格率 ≥ 95%1門診病歷書寫合格率 ≥90%1甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%1X線攝片甲片率 ≥ 40%1院內(nèi)感染率 ≤ 10%1無菌手術(shù)切口感染率 ≤%1編制病床使用率 85%93% 平均住院日 ≤18天2年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次2萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率 ≥95%2萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]2醫(yī)務人員三基考核合格率 100%2調(diào)配處方出門差錯率 ＜1/100002滅菌制劑合格率 ≥ 90%2普通制劑合格率 ≥95%2B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%2完成指令性任務 100%差錯、事故發(fā)生率 0