【正文】 師應(yīng)診，會(huì)診醫(yī)師不能處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告其上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；病情不明確時(shí)應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況??”而推諉。違反上述條款時(shí)扣10分?！炯?、門診】（１）急診科對(duì)急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復(fù)合傷病人可直接決定收入病房，任何科室不得拒收，應(yīng)積極進(jìn)行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。（２）門、急診部主任對(duì)本部醫(yī)師上下班情況實(shí)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當(dāng)事醫(yī)師和主任各２分。（３）門、急診醫(yī)師實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診病人后應(yīng)具體詢問病史、仔細(xì)體檢、實(shí)施必要的影像和實(shí)驗(yàn)檢查，作出診斷和處理，并認(rèn)真、簡(jiǎn)明書寫門診病歷；否則扣３分。（４）遇疑難、重?；蛉我陨祥T、急診的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣?huì)診，否則扣5分。（５）門、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。（６）工作不認(rèn)真、處理不及時(shí)、服務(wù)態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實(shí)扣５分?！臼中g(shù)室】（1）各臨床科室應(yīng)于手術(shù)前一日（急診例外）填寫好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應(yīng)注明非凡用品和可能的感染危險(xiǎn)。違反此條例影響手術(shù)扣責(zé)任科室質(zhì)量治理分10分。（2）各科應(yīng)在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時(shí)間前15分鐘完成必要的術(shù)前預(yù)備工作。因術(shù)前預(yù)備延誤接病人屬該科室責(zé)任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預(yù)備粗疏而在手術(shù)室再次預(yù)備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。（3）在病人進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時(shí)進(jìn)行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。（5）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同護(hù)送病人返回病房，并進(jìn)行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負(fù)責(zé)人）同意；院外參觀應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時(shí)，由科主任與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，安排時(shí)間，確定進(jìn)入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當(dāng)事人科室質(zhì)量治理分10分。（8）急診手術(shù)應(yīng)電話通知，并互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，及時(shí)送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應(yīng)在接到電話后盡快（1530分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應(yīng)在病人接走后5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。（9）每日下午18：20，應(yīng)由麻醉科指派專人將當(dāng)日手術(shù)情況錄入微機(jī)，利于醫(yī)療日?qǐng)?bào)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分?！巨D(zhuǎn)科】（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，否則扣１分。（2）轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科寫“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達(dá)轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進(jìn)行檢診，處置并寫“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當(dāng)事科室質(zhì)量治理分３分。【病案】（1）病案首頁科室填寫部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認(rèn)真、準(zhǔn)確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達(dá)病案室前（每月10號(hào)前）完成，臨時(shí)出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。（2）入院病歷或入院記錄最遲應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。（3）復(fù)制病歷、病歷前后不符、病歷有錯(cuò)別字、未及時(shí)打印、打印后未及時(shí)簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣2分。（４）任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時(shí)應(yīng)記明時(shí)間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應(yīng)在病人入院后2小時(shí)內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時(shí)完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。（６）病程記錄應(yīng)包括：當(dāng)前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點(diǎn)扣1分。（７）病情危多變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書寫病情記錄者扣５分。（８）病案評(píng)審專家檢查后，對(duì)不合格的病案應(yīng)由相關(guān)科室及時(shí)返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時(shí)間為7天，超一天扣1分。（９）每月病歷評(píng)審結(jié)束后，對(duì)達(dá)不到要求的病歷，每差５個(gè)分值，扣質(zhì)量治理分１０分。【申請(qǐng)、會(huì)診單】各種申請(qǐng)單、會(huì)診單應(yīng)逐項(xiàng)填寫不得有誤，病史及體檢應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，書寫工整，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)目不合格扣1分?！踞t(yī)囑】（1）凡用于病人的藥品、檢查等項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。（3）不及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。（4）不按操作常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分?！咎幏健浚?）藥房按處方書寫標(biāo)準(zhǔn)檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開處方者及發(fā)藥者各2分。（3）在門藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補(bǔ)助的本院工作人員的門診處方，扣發(fā)藥人員和開處方醫(yī)師各２分?！局卫怼浚?）收容任務(wù)達(dá)不到者，差1人，扣１０分。（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項(xiàng)目等各種指標(biāo)未完成者，差1項(xiàng)次，扣１０分。（3）非凡醫(yī)療項(xiàng)目指標(biāo)未完成者，差1份，扣5分。（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。（5）院周會(huì)故不參加者，一次扣1分。（6）私自免費(fèi)者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。（7）嚴(yán)禁索取、索要財(cái)物、請(qǐng)吃、收受紅包：一經(jīng)查實(shí)按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。（8）上級(jí)指示落實(shí)不果斷、制度落實(shí)不嚴(yán)，給醫(yī)院造成負(fù)面影響者，扣10分。（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。（11）不掛號(hào)到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。（12）由于操作不當(dāng)或錯(cuò)誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費(fèi)用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務(wù)態(tài)度差，工作責(zé)任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實(shí)者：每人次扣科室治理分5分。【醫(yī)、技、藥】公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應(yīng)保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長(zhǎng)點(diǎn)名指出者，扣科室2分。輔助科室收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)檢查報(bào)告，因未及時(shí)檢查影響治療時(shí)，扣輔助科室20分。輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報(bào)告應(yīng)在當(dāng)天發(fā)出，門診普通報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出，急診報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出。否則扣２分。各種檢查結(jié)果要真實(shí)可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報(bào)告一次扣20分。因輔助科室不認(rèn)真檢查，發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，造成誤診者，扣10分。發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。嚴(yán)禁不開申請(qǐng)單私自免費(fèi)檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。接到其它科室求助報(bào)告，應(yīng)及時(shí)處理并給予答復(fù)，舉報(bào)一次扣科室治理分3分?！靖鞣N診醫(yī)療指標(biāo)】門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到三等甲級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，年終由網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每種指標(biāo)少一個(gè)百分點(diǎn)扣治理分2分。醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%手術(shù)前后診斷符合率≥90％臨床診斷符合率 ≥90%CT檢查陽性率 ≥ 60%大型X線機(jī)檢查陽性率 ≥ 50%磁共振檢查陽性率 ≥ 70%臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值 在答應(yīng)誤差范圍內(nèi)細(xì)菌質(zhì)控 達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%危重病人病房搶救成功率 ≥84%1無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97%1麻醉死亡率 ≤%1門診、急診處方合格率 ≥ 95%1門診病歷書寫合格率 ≥90%1甲級(jí)病案率（無丙級(jí)病案）≥ 95%1X線攝片甲片率 ≥ 40%1院內(nèi)感染率 ≤ 10%1無菌手術(shù)切口感染率 ≤%1編制病床使用率 85%93% 平均住院日 ≤18天2年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次2萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥95%2萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間 ≥ 30小時(shí)/周]2醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100%2調(diào)配處方出門差錯(cuò)率 ＜1/100002滅菌制劑合格率 ≥ 90%2普通制劑合格率 ≥95%2B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%2完成指令性任務(wù) 100%差錯(cuò)、事故發(fā)生率 0