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【正文】 。 檢查有關(guān)資料及記錄。 現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診檢驗工作。 檢查新技術(shù)、新項目開展情況。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 四、全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)落實情況 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。 開展的檢驗項目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄及失 控處理程序。標(biāo)本采集、保送、運送和交接有明文規(guī)定。不檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。 檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關(guān)資料、合格證明。 檢查失控記錄和失控 處理程序。 合適的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。 參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。臨床化學(xué)、檢驗學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒 PCR等室間質(zhì)評全面合格（ PT≥80%）。臨床微生物室間質(zhì)評全年細(xì)菌鑒定正確率 ≥80%。 室間質(zhì)評不合格項目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。 對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 有標(biāo)本查對制度。 檢查對床旁檢驗項目比對和質(zhì)量控制記錄。 檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況。 25 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 五、檢查報告審核制度標(biāo)準(zhǔn) 檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。 急診、平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報告時間，臨檢項目≤ 30 分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤ 2 小時；臨檢常規(guī)項目≤ 30 分鐘，生化免疫常規(guī)項目≤ 1 個工作日，微生物常規(guī)項目≤ 4個工作日，時限符合率 ≥90%。 報告單實行雙簽字制度。 報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。 有檢驗標(biāo)本和 申請單不符合要求的登記記錄和反饋。 醫(yī)務(wù)科對檢驗報告制度等定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進(jìn)。 檢查檢驗結(jié)果報告時限。 檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況。 現(xiàn)場查閱報告單格式。 查閱相關(guān)記錄。 檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情況。 15 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 六、儀器、試劑管理 有儀器管理制度和試劑管理制度。 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)。 檢測的儀器、試劑須有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。 有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。 及時淘汰經(jīng)檢定 不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。 現(xiàn)場檢查儀器及試劑。 現(xiàn)場檢查儀器操作流程。 檢查以前及試劑的相關(guān)文件。 檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄。 5 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 七、醫(yī)療安全 嚴(yán)格執(zhí)行《微生物實驗室生物安全管理條例》，加強(qiáng)實驗室安全管理。 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。 實地檢查科室安全管理工作。 有不良事件的登記及整改記錄。 易燃易爆品試劑及化學(xué)危險品專人管理、登記、專柜按規(guī)定存放。 定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。 積極開展非處罰性不良事件報告工作。 統(tǒng)計科室投訴及不良事件、醫(yī)療事故情況。 檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 八、建立危急值報告制度 有危急值報告制度及工作流程。 定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行商討，完善危急值檢驗項目內(nèi)容。 配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進(jìn)行評估。 檢驗人員知曉本部門危急值項目內(nèi)容。 檢驗人員能夠有效識別和確認(rèn)危急值，并及時告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。 及時、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結(jié)分析。 檢查危急值報告制度及流程、 登記、報告記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄。 檢查檢驗人員對危急值相關(guān)知識掌握情況。 檢查檢驗人員及時向臨床報告危急值情況。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 第九部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、 CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分） 考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 科室質(zhì)量 管理工作 科室有質(zhì)量與安全管理小組。 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 按時 參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。 20 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 二、依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、 CT、 MRI、超聲）部門設(shè)置、 布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。 依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。 檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實情況。 檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。 檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。 5 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況 醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、 CT、 MRI、超聲）的服務(wù)項目能否滿足臨床需要。 提供 24 小時急診檢查服務(wù)，有急診綠 色通道。 檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實際能提供服務(wù)情況。 5 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 四、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。 各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。 有病例討論、集體閱片及審核制度。 開展臨床隨訪，放射、 CT、 MRI、超聲診斷報告檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進(jìn)措施。 檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。 檢查隨 訪制度的落實情況。 檢查集體閱片的制度以及討論記錄 20 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 量評價。 隨訪有記錄。 有規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 等資料。 檢查有關(guān)記錄與資料。 五、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨床要求情況。 開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。 保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。 （ 1） CR、 DR 甲級片率＞ 60%，廢片率＜ 1%。 （ 2） MRI 甲級片率＞ 95%，廢片率＜ %. 大型 X 線機(jī)檢查陽性率≥ 50%； CT 檢查陽性率≥60%； MRI 檢查陽性率≥ 60%。 影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。 檢查科室開展的項目。 檢查影像資料質(zhì)量記錄。 檢查陽性率統(tǒng)計。 檢查影像資料儲存情況。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 六、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信息。 報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修、實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。 對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告制度。 對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師 的更正、重新報告制度。 醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：普通平片報告時間≤ 90分鐘。 CT、 MRI 等大型設(shè)備檢查和各種造影等項目報告時間≤ 24 小時。超聲檢查報告時間≤ 30 分鐘。急診 CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時間≤ 30 分鐘。 檢查報告單書寫情況。 檢查相關(guān)制度。 檢查出具報告的時限。 15 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 七、環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù) 環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)達(dá)標(biāo)。 檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá)標(biāo)情況。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗 合格證。 檢查放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查等相關(guān)資料。 八、醫(yī)療安全管理 有危急值管理及流程。 有差錯事故登記整改記錄。 放射安全有專人管理，有記錄。 積極開展非處罰性不良事件報告工作。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。 實地檢查科室安全管理工作。 15 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 第十部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（ 100 分） 考核項目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 一、科室質(zhì)量 科室有質(zhì)量與安全管理小組。 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 管理工作 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。 質(zhì)控記錄。 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。 科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。 科室安排等資料是否及時上報。 主管部門監(jiān)管材料齊全。 20 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 二、依法執(zhí)業(yè) 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《衛(wèi)生部臨床及時操作規(guī)范，病理學(xué)分冊》等有關(guān)法律法規(guī)。 嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。從事病歷診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度和技術(shù)操作規(guī)程情況。 檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。 檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。 檢 查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。 檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。 5 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 三、開展病理工作情況 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果。 有本科能開展病理診斷的服務(wù)項目目錄，開展的項目滿足臨床需求，為臨床診斷提供支撐服務(wù)。 對本科不具備、而臨床有需求的部分項目有外送定點醫(yī)院的服務(wù)。 支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。 診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。 檢查相關(guān)記錄。 實地檢查工作情況。 檢查診斷與制片質(zhì)量，常規(guī)切片優(yōu)良率≥ 95%。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 四、病理質(zhì)量管理與制度執(zhí)行。 有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。 有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范。 查有關(guān)資料及有關(guān)登記記錄（標(biāo)本及切片交接本、病理申請單及各種 有病理標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度。 建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 各項登記齊全、無漏登情況。 消毒記錄）。 25 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 2 分。 五、病理報告審核制度標(biāo)準(zhǔn) 報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。 嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。 病理組織診斷報告≤ 5 個工作日。 術(shù)中冰凍病理自接受標(biāo)本到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。 抽查病理報告和病歷資料，檢查有關(guān)記錄及資料（報告單及冰凍記錄本）。 10 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 六、冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷相符情況 冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關(guān)規(guī)定。 查閱有關(guān)質(zhì)控記錄，符合率≥ 95%。 10 分 每低于一個百分點扣 1 分。 七、病理切片與蠟塊保存 病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。 檢查保存情況及相關(guān)記錄。 5 分 考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 八、醫(yī)療安全管理 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)