【正文】 每處不符合要求扣 分。 不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或對 上級醫(yī)師查房意見無記錄。 常規(guī)會診是否 24 小時內完成。 病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內涵質量。 抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。 病歷未及時打印視為未完成。 15 分 病 歷檢查參考附件 2。 每份不能按時完成的出院病歷扣 。 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。 執(zhí)行患者評估管理制度。 抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī) 療工作制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的核心制度的落實情況。 檢查住院超過 30 天患者管理記錄。 10 分 參考附件 3 六、手術管理 科室質量管理與安全小組活動 嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。 術 前準備：術前診斷符合診療規(guī)范、手術適應癥明查看科室質量管理與安全小組活動記錄；管理材料。 確、術式選擇合 理、簽署手術知情同意書，手術部位標識等，手術前查對無誤。 術后處置：術后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術后觀察認真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預防措施符合規(guī)范。 術后必須連續(xù)記錄 3 天病程記錄，術后 3天內要有術者或上級醫(yī)師查房記錄。 檢查術中管理及術后處置是否符合規(guī)范。 檢查是否建有手術質量管理數(shù)據(jù)庫并進行定期分析。 有規(guī)范的單病種管理標準。 規(guī)范實施臨床路徑 工作，有登記，總結分析， 各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。 臨床科室的單病種質量管理實施小組每月對本科室單病種質量控制指標進行評價 科室建立單病種質量管理登記本 規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記 ，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。 每月對臨床路徑情況進行總結 每定期總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。 未開展臨床路徑工作扣 2分。 定期對患者進行臨床路徑、單病種質量管理依從性檢查 八、患者安全目標 科室建立查對制度并在工作中落實。有危急值可追溯記錄及處理記錄。 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。 積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 檢查危急值登記、處理情況。 檢查不良事件報告情況。 10 分 參考附件 5 九、醫(yī)患溝通情況 按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。 能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。 5 分 醫(yī)患溝通、知情告知不達要求，每項扣 分。 十、醫(yī)療 安全管理 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。 積極開展非處罰性不良事件報告工作。 檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 有無私自外轉病人或院外取藥。 發(fā)生醫(yī)療差錯扣 . 發(fā)生醫(yī)療事故扣 2 分。 十一、出院病人隨訪 科室出院病人隨訪率≥ 70%。 檢查每月隨訪登記記錄。 出院隨訪有效性總結分析（每季度）。 無特定患者隨訪的扣 1 分 未進行隨訪不得分。 對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓。 檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓執(zhí)行情況。 5 分 考核要點一項達不到要求扣 分。 第三部分 急診科醫(yī)療質量管理考核標準（ 100 分） 考核項目 考 核 標 準 考 核 方 法 扣分標準 扣分 科室醫(yī)療質量與安全管理小組（ 10 分） 按照科室質量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；有工作制度并落實； 有各項工作記錄； 科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式； 有各級人員的崗位職責； 有質量與安全管理指標的統(tǒng)計，定期的分析、評價及整改記錄 記錄； ； 、人員聯(lián)系方式是否有效及時更新； ； ，分析評價整改記錄； 每項不符合扣 2 分 人員管理 固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 75%； 主治以上職稱醫(yī)師不少于 70%； 科主任具有副高及副高以上職稱 不扣科室分 培訓管理 （ 10分） 有急診專業(yè)培訓與考核的記錄； 有科室的培訓計劃； 無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進行單獨值班情況 。 1. 查看科室培訓計劃； 2. 查看科室培訓考核記錄并是否按照規(guī)范進行； 3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求； 4. 查看重點病種培訓資料并提問有關人員； 5. 技能培訓考核及再培訓記錄； 每項不符合扣 3 分 急診搶救工作的管理 （ 10 分） 有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程（重點為重點病種）；急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責 搶救記錄符合要求。，重點病種有服務時限（學習記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯） ，會診是否及時； ； ； ； 每項不符合扣 3 分 會診管理 （ 10分） 急診搶救與會診的相關制度并嚴格執(zhí)行； 科室人員 100%知曉； 有相關的會診記錄（會診登記及追溯查看） 申請會診醫(yī)師資質符合要求。 ； ； ； 每處不符合扣 2 分 病情評估管理 （ 10 分） 有急診創(chuàng)傷患者“嚴重程度評估”記錄。內科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應急預案。 ； 每項不符合扣 5 分 交接（ 5分） 急診護士與 120人員及病房間有交接記錄 ； 每項不符合扣 5 分 檢查人員按要求逐條認真檢查、逐條記錄、評價；科室質量與安全小組對存在問題進行討論，制定措施。 工作制度、崗位職責、診療規(guī)范及培訓等。 檢查科室質量與安全管理小組質控記錄。 查看診療規(guī)范的落實情況，查看各種制度的培訓記錄。 對麻醉質量有分析、總結、評價記錄。 以上任職資 格。 檢查科室人員技術準入情況（資格證書）。 有無越權麻醉記錄。 10分 每項不符合要求扣 評估和麻醉前討論 、新開展手術和麻醉方法 ,進行麻醉前討論。 查看麻醉討論記錄及總結分析資料。 有 無術前討論制度及麻醉前病情評估制度。 知情同意管理 ,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 ,并獲得上級醫(yī)師的指導和同意 ,家屬知情 ,記錄于病歷 /麻醉單中。 抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。 根據(jù)麻醉計劃，查看麻醉前的準備情況。 10分 每處達不到要求扣 2分 行及麻醉記錄單書寫管理 。 /麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。 麻醉單記錄不規(guī)范每處扣 1 分。 科室無資料扣 2分 外與并發(fā)癥處理 。 /麻醉單中。 有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范 提問意外及并發(fā)癥的處理流程。 材料檢查每處不合要求扣 2分。 (全身麻醉患者Steward評分 )。 、分析、整改。 查看科室對麻醉復蘇室患者轉入、轉出的標準與流程。 查看患者在復蘇室的各種記錄。 ,有記錄。 、分析、整改。 提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。 檢查科室自查的資料，分析整改資料。 10分 每項不符合要求扣 2分 輸血管理 。 ， 麻醉科對術中用血的總結、分析、整改記錄。 抽查病歷，按臨床用血管理檢查。 查看術中用血的總結分析資料。 2 儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。 不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。 圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務。 45 每發(fā)現(xiàn)一次扣 分 6 未按要求完成，扣 1 分；無記錄扣 1 分；記錄不完善扣 分。 因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準，提前 1 天報服務中心。 抽查 抽查 抽查 6 未按時報送排班表，扣 2 分。 職責落實不到 位，一次扣 1 分。 定期抽查 5 返聘老專家管理缺失，扣 5 分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項書寫不規(guī)范扣 1 分。 查記錄 4 未開展診間預約服務，扣 4 分。 科 室 質 控小組 建立質量控制組織、定期質量考核。 每月底將科室質控記錄上報醫(yī)務科。 檢查科室質控記錄。 7 每缺一項扣 2 分，未隨工作的不斷延伸完善，扣 1 分。 未上報醫(yī)務科，扣 2 分。 查記錄 5 一人不了解應急預案，扣 1 分；未及時妥善應對院內突發(fā)事件，扣 2 積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。 分。 執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣 1 分。 門診處方書寫合格率≥ 95%。 查門診病歷。 查門診申請單合格率。 每份處方不合格，扣 1 分。 診療質量 嚴格落實門診首診負責制，記錄健 全，不得以任何理由推諉病人。 對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。 嚴禁無適應癥開大處方。 嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3 次確診率≥ 95%。 抽查門診病歷。 不符合要求，一次扣 1 分。 重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。 不達標，扣 分。 不達標，扣 分。 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 查病歷記錄、疫情卡 查洗手依從性、正確性。 未執(zhí)行，一人次扣 分。 服務質優(yōu) 化 服 務流程 嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。 查登記本 定期檢查 定期檢查 11 未建立登記本，一次扣 2 分。 人員配置不合理，一次扣 1 分。 開診雙休日門診、節(jié)假日門診。 開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。 未執(zhí)行扣 1 分。 服務態(tài)度 加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。 查投訴記錄 定期考核 4 投訴 1 人次，扣 1 分。 診療秩序 全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一 醫(yī)一患。 物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。 窗口管理 門診各窗口服務對象等候時間≤ 10 分鐘。急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤ 30 分鐘，急診生化出具報告時間≤ 2 小時。 定期 檢查 7 不達標，扣 3 分。 不達標，扣 2 分。 1． 重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。 2． 重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。 4． 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功 能 5． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞ 0． 8∶ 1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到 2． 5～ 3∶ 1。 7． 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 2%～ 5%。達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。 3． 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。 5． 對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。 .醫(yī)護人員準入資格證明 . 考核合格證書或證明 ,無考核上崗視為不合格 .定期評估資料 .再授權管理資料 .再授權資料 要求 20 考 核要 點不 達標 每項扣 2分 三、危重患者管理 1．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責 2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。轉入轉出患者與標準的符合率≥ 90%。 3．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。 .崗位職責 .各項技 術規(guī)范流程 .轉入轉出標準及相關流程 .收治范圍，抗生素使用相關管理規(guī)定 .分級查房制度及執(zhí)行程序 .多學科協(xié)作與支持機制 .落實核心制度的相關規(guī)定與措施 20 提 問不 熟練 每人 次扣 1分 其 他考 核要 點不 達標每項扣 2 4．有抗菌藥物使用與管理的相 關規(guī)定。 5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。 8．有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。 2． 有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。 4． 質量與安全管理