【正文】 入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析 5 分 未開展單病種管理扣 2分。 毒麻精藥品管理符合要求。 嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。 其他不符合要求扣 1 分。 十二、醫(yī)療工作任務(wù) 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)， 醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。護理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。 查看麻醉數(shù)據(jù)庫。 查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 。 。 。 、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。 。 ，自體輸血管理。 堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。 認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。未開展出院復(fù)診患者中長期預(yù)約，扣 2分。 質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣 3 分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣 1分。 醫(yī)療質(zhì)量指標38分 醫(yī) 療 文 書書寫 門診病歷書寫合格率≥ 90%。 每份申請單不合格，扣 1 分。 急診搶救成功率≥ 80%。 不達標扣 2 分。 不及時完成工作，一項扣 分。 積極開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認工作，實行“一單通”。 病人滿意度調(diào)查低于 90%，扣 2 分；每月滿意度排名最后 2 名，各扣 1分。 大型設(shè)備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間≤24 小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間≤ 30 分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤ 30 分鐘。 3． 有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 4． 護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。疾病嚴重程度評估率達100%。 9．有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。 1. 查閱管理小組成員 .工作計劃 .工作記錄相關(guān)制度規(guī)范 2. 管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄 .要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn) 3. 質(zhì)量管理工具運用情況 4. 提問相關(guān) 應(yīng)急預(yù)案 5. 不良事件無責上報制度落實 統(tǒng)計情況 .并提問相關(guān)流程 20 考 核要 求每 項不 合格扣 2分 提 問回 答不 合格 每項扣 1分 五、指標管理 有明確的質(zhì)量與安全指標，包括： 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、抗菌藥物合理使用率≥ 90%。 2．房屋、設(shè)施 （ 1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于 3． 2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要； （ 2）每一個透 析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。 2．每臺血液透析機至少配備 0． 4名護士；血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔任。 2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。 查看設(shè)備運行情況 設(shè)備維護 .校驗 .運行記錄 .使用說明完整 現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況 改進措施落實資料 5 考核要點不合格每項扣 1分 六、緊急意外情況 與并發(fā)癥 的1．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。 6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進 每項扣 1分 七、透析液配制 1．透析液和透析粉符合國家標準。 （ 1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù) ?血液透析機臺數(shù) /專職醫(yī)師 /專職護理人員。 ?年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。 ?年度血壓控制（透析間期血壓 90/60～ 150/90ｍｍＨｇ）例數(shù)。 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。 科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。 檢查科室人員準入執(zhí)行情況。 醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新項目定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù)改進。有失控記錄及失 控處理程序。臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率 ≥80%。 急診、平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告。 現(xiàn)場查閱報告單格式。 及時淘汰經(jīng)檢定 不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。 檢查醫(yī)療安全工作記錄。 10 分 考核要點一項不達標扣 1 分。 檢查檢驗人員對危急值相關(guān)知識掌握情況。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、 CT、 MRI、超聲）部門設(shè)置、 布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。 三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況 醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、 CT、 MRI、超聲）的服務(wù)項目能否滿足臨床需要。 開展臨床隨訪，放射、 CT、 MRI、超聲診斷報告檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控制與改進措施。 檢查有關(guān)記錄與資料。 檢查影像資料質(zhì)量記錄。 對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師 的更正、重新報告制度。 15 分 考核要點一項不達標扣 2 分。 放射安全有專人管理，有記錄。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。 科室安排等資料是否及時上報。 檢查落實醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。 支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。 有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范。 病理組織診斷報告≤ 5 個工作日。 檢查保存情況及相關(guān)記錄。 10 分 每低于一個百分點扣 1 分。 五、病理報告審核制度標準 報告及時、準確、規(guī)范。 四、病理質(zhì)量管理與制度執(zhí)行。 有本科能開展病理診斷的服務(wù)項目目錄，開展的項目滿足臨床需求，為臨床診斷提供支撐服務(wù)。從事病歷診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。 是否及時傳達會議內(nèi)容。 檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 管理工作 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。 八、醫(yī)療安全管理 有危急值管理及流程。 檢查相關(guān)制度。 報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進修、實習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。 影像檢查陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保存的圖像作依據(jù)。 有規(guī)章制度和崗位職責。 各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。 檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄。 20 分 考核要點一項不達標扣 2 分。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。 及時、準確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結(jié)分析。 統(tǒng)計科室投訴及不良事件、醫(yī)療事故情況。 七、醫(yī)療安全 嚴格執(zhí)行《微生物實驗室生物安全管理條例》，加強實驗室安全管理。 檢測的儀器、試劑須有國家批準或注冊的證明文件。 檢查檢驗結(jié)果報告時限。 25 分 考核要點一項不達標扣 2 分。 參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標達到規(guī)定要求。 四、全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進落實情況 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。 提供 24 小 時急診檢驗服務(wù)，急診檢驗項目能滿足臨床需要。 嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。 2 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 第八部分 檢驗科質(zhì)量管理考核標準（ 100 分） 考核項目 考核標準 考核方法 分值 扣分標準 一、科室質(zhì)量 管理工作 科室有質(zhì)量與安全管理小組。 ?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 [血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ） 100～ 300ｎｇ /ｄｌ ]例數(shù)。 ?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。 查閱管理小組資料 .工作計劃 .記錄 .相關(guān)文件 .活動記錄 .等管理資料 提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范 .制度至少 5人次 10 提問不合格每人次扣 1分 考核要點不合格每項扣 1分 九、質(zhì)量與安全管 理指標 1．血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。 7對措施落實情況進行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進。設(shè)備使用與維護有記錄。 、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。 持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定 1. 現(xiàn)場查看透析室布局 . 房屋、設(shè)施 .設(shè)備 2. 現(xiàn)場查看設(shè)施配置 .搶救設(shè)備 .信息化設(shè)備 3. 查看問題反饋改進情況 10 考核要點每項不達標扣 1 分扣完為止 二、人員配備 1．至少有 2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1 名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 （ 2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。 5． 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效 6． 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 7．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。 2． 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。 常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 30 分鐘。 病人滿意度調(diào)查≥ 90%。 量指標28分 做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。 查登記本 8 診斷錯誤，每例扣 1 分；疫情卡填寫不完整，扣 分，不及時報卡 ，扣 分。 違反規(guī)定扣 1 分 /張。 門診與出院診斷符合率≥ 90%。 15 每份病歷不合格，扣 1 分。 不參加模擬演練，扣 2 分。 檢查上報資料。 預(yù)約掛號 開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。 出診管理 門診專家排班相對固定，每月 20 日前報服務(wù)中心。 10分 每項不符合要求扣 2分 第五部分 門診質(zhì)量管理考核標準（ 100 分） 考核項目 考核標準 考核方法 分值 扣分標準 綜合管理指標 34 分 組織紀律 各科室工作人員要提前到崗，按時開診。 檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。 查看科室自查總結(jié)分析整改資料 10分 每項不合要求扣 2分 療管理 ，定期培訓(xùn)與考核，認真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。 。 麻醉單內(nèi)容簡單扣 1分。 抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。 10分 每缺一項制度 2分 無麻醉討論記錄扣 1分 無討論分析扣 2分 病例中的病情評估一項不符合要求扣 1分。 隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程。 隨機提問工作制度及崗位職責。 定期對結(jié)果進行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表 ） 、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知（相當于門診溝通） ； ； ； 每項不符合扣 5 分 制度（ 5分） ，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。 100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他指令性任務(wù)。 5 分 出院病人隨訪率不達標降低一個百分點扣 0,1 分。 5 分 有過失投訴扣 分。 醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。 檢查毒麻精藥品管理。 正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。 檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進行審批。 抽查病歷，重點考核本科前 5 位住院病種 ，檢查術(shù)前準備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況， 15 分 考核要點一項達不到要求扣 1分。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。 查看當月出院病歷歸檔記錄。 ICU 病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。 診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。 嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。 是否及時傳達會議內(nèi)容。 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。 3. 未進行隨訪不得分。 分。 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。 八、醫(yī)患溝通情況 按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。 檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同