【正文】 活動記錄，至少每月活動一次。有差錯事故登記整改記錄。檢查出具報告的時限。對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告制度。檢查科室開展的項目。檢查有關(guān)記錄與資料。各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。5分考核要點一項不達標扣1分。二、依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強放射衛(wèi)生防護監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。檢查危急值報告制度及流程、登記、報告記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析記錄。檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措施及記錄?？剖矣屑訌娽t(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。有規(guī)范的標準操作規(guī)程。檢查報告單雙簽字制度執(zhí)行情況。五、檢查報告審核制度標準檢查報告的準確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。開展的檢驗項目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。 開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。是否及時傳達會議內(nèi)容。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。?年度平均每名患者透析時間例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。2．有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。1. 查看相關(guān)預(yù)案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關(guān)資料4. 不良事件無責上報資料并提問上報流程5. 相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料。，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。現(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10考核要點不合格每項扣1分四、患者登記及病歷管理1．有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負責人應(yīng)當由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。7． 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。8．有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。3．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估。3． 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。2． 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急診生化出具報告時間≤2小時。查投訴記錄定期考核4投訴1人次，扣1分。查登記本定期檢查定期檢查查門診排班表查門診患者病歷記錄科室發(fā)放宣傳材料11未建立登記本，一次扣2分。未執(zhí)行。不達標。嚴格落實門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。每份處方不合格，扣1分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。7每缺一項扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準，提前1天報服務(wù)中心。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。10分每項不符合要求扣2分。,有記錄。(全身麻醉患者Steward評分)?？剖覠o資料扣2分。10分每處達不到要求扣2分。,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。有無越權(quán)麻醉記錄。隨機提問工作制度及崗位職責。定期對結(jié)果進行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知（相當于門診溝通）；；；每項不符合扣5分（5分），院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。5分。5分 出院病人隨訪率不達標降低一個百分點扣0,1分。5分 。 醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。檢查毒麻精藥品管理。正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑?？剖颐績芍芤淮闻R床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進行定期分析。 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。查看當月出院病歷歸檔記錄。常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。是否及時傳達會議內(nèi)容。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3. 未進行隨訪不得分。3. 發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。八、醫(yī)患溝通情況按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。10分，一項不符合扣1分。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。10分每項不符合要求扣2分。嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度。 科室管理規(guī)范、符合標準。 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。 是否及時傳達會議內(nèi)容。檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。10分每項不符合要求扣1分。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。六、單病種管理及臨床路徑工作各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。考核要點達不到要求每項扣2分。 檢查危急值登記、處理記錄。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 科室有特定患者隨訪。100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。15分參考附件1二、依法執(zhí)業(yè)嚴格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄。抽查住院病歷，重點考核本科常見住院病種和疑難危重病例。病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。 。檢查住院超過30天患者管理記錄。 術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。有規(guī)范的單病種管理標準。 未開展臨床路徑工作扣2分。積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。 積極開展非處罰性不良事件報告工作。十一、出院病人隨訪 科室出院病人隨訪率≥70%。 對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。1. 查看科室培訓(xùn)計劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項不符合扣3分急診搶救工作的管理（10分）有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點為重點病種）；急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責搶救記錄符合要求。；每項不符合扣5分（5分）急診護士與120人員及病房間有交接記錄；每項不符合扣5分檢查人員按要求逐條認真檢查、逐條記錄、評價；科室質(zhì)量與安全小組對存在問題進行討論，制定措施。對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價記錄。、總結(jié)、分析。抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。,定期自查、分析、整改。檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。查看有效溝通記錄。診室內(nèi)嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。擅自換班者，扣1分。每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。突發(fā)事件應(yīng)急能力熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。各種申請單合格率≥95%。 急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。傳染病管理診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。未執(zhí)行扣2分。查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。不達標，扣2分。6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。6． 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。抗菌藥物合理使用率≥90%。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進，2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進20提問不熟練每人次扣1分其他考核要點不達標每項扣2分四、科室質(zhì)控管 理1． 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。3．設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當配備相應(yīng)的設(shè)備。查看排班本及人員配備5考核要點不達標每項扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責1．有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。3．對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O(jiān)督檢查并記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容5提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分八、質(zhì)量與安全管理1．由科主任、護士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白≥110ｇ/Ｌ）例數(shù)。3定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。二、依法執(zhí)業(yè)臨床檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》。檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。檢查有關(guān)資料及記錄。不合適的標本有處理的標準和記錄。檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的有關(guān)資料、合格證明。報告單實行雙簽字制度。檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進情況。現(xiàn)場檢查儀器操作流程。定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。定期與臨床醫(yī)師進行商討，完善危急值檢驗項目內(nèi)容。10分考核要點一項不達標扣1分。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。嚴格執(zhí)行人員準入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實際能提供服務(wù)情況。有規(guī)章制度和崗位職責。開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。檢查影像資料儲存情況。CT、MRI等大型設(shè)備檢查和各種造影等項目報告時間≤24小時。對員工要進行放射防護培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗合格證。檢查醫(yī)療安全工作記錄。科室質(zhì)控資料記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣2分。檢查科室開展新技術(shù)準入及質(zhì)控記錄。檢查相關(guān)記錄。建立并執(zhí)行標本核對制度。抽查病理報告和病歷資料，檢查有關(guān)記錄及資料（報告單及冰凍記錄本）。八、醫(yī)療安全管理科室有加強醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。有過失投訴扣1分。（1）操作室使用面積符合放射防護及無菌操作等相關(guān)要求。2．有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。3．人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。5．定期對相關(guān)人員防護進行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。4本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標，評價有記錄。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。20分考核要點一項不達標扣1分。三、為臨床提供服務(wù)能力輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足臨床需要。血液在專用冰箱貯存符合規(guī)定。血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。七、醫(yī)療安全開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、制度健全有以下制度，科室組織學(xué)習，醫(yī)務(wù)人員熟知：1. 醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及處置程序2. 投訴管理辦法3. 關(guān)于加強醫(yī)療糾紛處罰管理的通知4. 醫(yī)療糾紛病歷封存與標本封存制度5. 投訴處理規(guī)程6. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案7. 醫(yī)療糾紛處置預(yù)案查看科室文件現(xiàn)場詢問3名醫(yī)護人員