【正文】 者扣2分　醫(yī)師不得為本人開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方發(fā)現(xiàn)一張扣3分　超期限處方（3天）或非當(dāng)日處方開方醫(yī)師應(yīng)注明有效期未注明每張扣1分　藥品不良反應(yīng)報(bào)告10分各臨床科室每月必須至少上報(bào)1例藥品不良反應(yīng)；當(dāng)月零報(bào)告不得分，漏報(bào)或匿而不報(bào)的，每次扣1分　醫(yī)藥比　不高于本年度各科室醫(yī)藥比指標(biāo)范圍超上限部分由財(cái)務(wù)資產(chǎn)部根據(jù)規(guī)定處罰，在規(guī)定范圍內(nèi)不扣分，低于下限者每月獎(jiǎng)勵(lì)5分　注明：此表由藥劑科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。每月分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，并制定改進(jìn)措施。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前24小時(shí)，科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)情況記錄”上報(bào)醫(yī)務(wù)部。外出或外請(qǐng)會(huì)診未辦理登記審批手續(xù)。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診，并有記錄。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。未按HIS操作系統(tǒng)書寫及修改病歷。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。首次病程記錄不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。上級(jí)醫(yī)師記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。 醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名。記錄內(nèi)容手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見，不得使用“上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。嚴(yán)禁涂改、復(fù)制、粘貼、雷同、偽造病歷記錄。出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。死亡病例（包括入院不足24小時(shí)死亡者）在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。及時(shí)認(rèn)真填報(bào)疫情報(bào)告卡。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。每季度召開1次醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)。附表:61 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表 科室： 時(shí)間： 年 月 日 檢查人：檢查項(xiàng)目及要求存在問題科室管理科主任每周至少組織查房1次，并有記錄。附表:47 功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、集體讀片、質(zhì)控檢查各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，疑難病例討論2次，抽查技師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）、醫(yī)師報(bào)告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。檢驗(yàn)報(bào)告合格率 100%一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會(huì)診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施非計(jì)劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)或麻醉無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)危急值未登記未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時(shí)限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動(dòng)無帶教醫(yī)師外出或外請(qǐng)會(huì)診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請(qǐng)會(huì)診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理30首診負(fù)責(zé)制度危重患者搶救制度會(huì)診制度查對(duì)制度麻醉前、后訪視制度麻醉醫(yī)師分級(jí)操作規(guī)定醫(yī)患溝通制度醫(yī)療文書管理拒絕麻醉患者或有推諉病人現(xiàn)象危重患者未按照規(guī)定程序處理未按規(guī)定程序處理危急值會(huì)診超過時(shí)限會(huì)診后無書寫會(huì)診記錄在手術(shù)過程中未落實(shí)查對(duì)制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)安全核對(duì)未執(zhí)行麻醉安全流程檢查未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)評(píng)估、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級(jí)操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署同意書麻醉同意書無患者（親屬）或醫(yī)師簽字24小時(shí)未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記項(xiàng)目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標(biāo)20麻醉記錄單合格率＞98%手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100%評(píng)估與討論的記錄完整性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。急診搶數(shù)管理。此表由門診部負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。醫(yī)療質(zhì)量考核分值報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，具體由經(jīng)營財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)。⑶臨床各科每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行1次檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核依據(jù)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。⑼發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，不按規(guī)定報(bào)告的。 ⑴未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明材料者。醫(yī)技科室不得無故隨意停止已經(jīng)開展的檢查項(xiàng)目。（三）規(guī)章制度及操作規(guī)程考核科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核為保障醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真按照考核要進(jìn)行監(jiān)督、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時(shí)上報(bào)，沒按時(shí)上報(bào)考核表、醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反饋單及醫(yī)療質(zhì)量手冊(cè)的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項(xiàng)。（3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短（增加）1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分?！　?9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷?！　?3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次?！　?6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。　　(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。　　(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。１、一級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃的制訂和實(shí)施，組織醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)；監(jiān)督檢查科室醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)科室醫(yī)療工作存在的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)及總結(jié)；負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施和考核辦法，將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入《科室質(zhì)量管理手冊(cè)》。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）組成；三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、職能部門負(fù)責(zé)人及有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)、護(hù)、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級(jí)（初、中、高職稱）醫(yī)師組成，履行崗位職責(zé)，逐級(jí)負(fù)責(zé)管理?！　?2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷?！　?2)急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告?！　?10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生?！　?5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診?！　?2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)?！　?8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（2）手術(shù)工作量：完成當(dāng)月計(jì)劃手術(shù)工作量指標(biāo)的科室，；手術(shù)工作量低于去年同期的科室。（2）新農(nóng)合住院臨床路徑變異率不得超出20%，對(duì)第一診斷符合試點(diǎn)病種要求，沒有納入按病種付費(fèi)管理。認(rèn)真執(zhí)行病例討論制度，凡積極參加醫(yī)院組織的病例討論科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分，未按規(guī)定時(shí)限參加病例討論的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。依法執(zhí)業(yè)考核在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定暫停責(zé)任人6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，按照待崗處理，期滿經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以申請(qǐng)恢復(fù)工作，同時(shí)扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分。⑻發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他緊急情況時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院調(diào)遣的。⑵科室質(zhì)量管理小組每月2次醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查，并有記錄；每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷，每人2份以上（醫(yī)技科室抽查報(bào)告單每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實(shí)情況；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)（考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)后附），并在每月30日之前將抽查運(yùn)行病歷、醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)考評(píng)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。臨床科室分值分別為科室管理30分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理20分、病歷管理20分、質(zhì)量指標(biāo)20分；醫(yī)技、輔助科室分值分別為科室管理40分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理30分、質(zhì)量指標(biāo)20分。制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高門診快速反應(yīng)能力。落實(shí)院內(nèi)急診管理各項(xiàng)規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。科主任每周組織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會(huì)診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開病歷評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。時(shí)限符合率≥90%。附表:45 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及超聲科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。匯總后于每月30日前報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部。每月將醫(yī)療質(zhì)量存在問題整改結(jié)果及時(shí)上報(bào)。加強(qiáng)危重患者管理，按照規(guī)定程序處理或上報(bào)接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。病歷中模仿他人或代替他人簽名?？崎g會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。死亡病例討論制度死亡病人必須組織死亡病例討論。使用未審批的醫(yī)療表格科室定期對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案進(jìn)行檢查、考評(píng)，及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)整改。病歷書寫遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確?；颊呷朐?小時(shí)內(nèi)完成。告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。其他部分同“日常病程記錄”。用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。手術(shù)記錄：應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由一助書