【正文】 會診記錄嚴(yán)格按照時(shí)限要求會診。麻醉記錄：術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。重大、致殘、疑難、重要器官摘除及新開展手術(shù)未術(shù)前討論、中等以上擇期手術(shù)應(yīng)討論并上報(bào)。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話?，F(xiàn)病史書寫內(nèi)容發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等與本次疾病無關(guān)的疾病且需要治療的需另起一行書寫既往史、個人史、家族史項(xiàng)目、內(nèi)容書寫齊全體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征，注意用詞準(zhǔn)確。附表:62 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表科室： 住院號： 患者姓名： 上級醫(yī)師： 住院醫(yī)師：檢查項(xiàng)目及要求存在問題書寫管理要求住院病歷中入院記錄、病程記錄、各項(xiàng)知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等是否完整。手術(shù)無上級醫(yī)師及科室主任審批。討論形成的綜合意見應(yīng)記錄在討論當(dāng)日或次日的病程記錄內(nèi)。急、危、重、新入、手術(shù)及值班期間病情變化進(jìn)行處置的患者需書寫交接班記錄。執(zhí)業(yè)管理超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可中診療科目范圍要求。科室將住院時(shí)間超過 30 天的患者，作為大查房重點(diǎn)，組織全科進(jìn)行討論，討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中。每月抽查1次醫(yī)師門診病歷及輔助檢查申請單每人2份以上。超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無資質(zhì)出具超聲報(bào)告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定報(bào)告單中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)檢查未進(jìn)行隱私防護(hù)措施10/次5/人次5/次3/次5/項(xiàng)5/次5/次1/人制度管理30加強(qiáng)影像全程質(zhì)量管理，認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范與安全管理核心制度、 崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)。一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及放射科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗(yàn)程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全缺實(shí)施質(zhì)控失控處理記錄每月對醫(yī)師合理用血情況無進(jìn)行評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價(jià)會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)輸血醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施每季度無臨床科室及醫(yī)師用血評價(jià)、分析發(fā)生差錯或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通未參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療未按規(guī)定值班或脫崗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行報(bào)告單中模仿他人或代替他人簽名實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程發(fā)生差錯無及時(shí)上報(bào)未按規(guī)定操作執(zhí)行未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/人次5/項(xiàng)5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落實(shí)衛(wèi)生部輸血相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)臨床用血管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項(xiàng)目未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗(yàn)程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全缺實(shí)施質(zhì)控失控處理記錄室內(nèi)質(zhì)控?zé)o負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價(jià)會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通每月未對臨床進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送督察未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項(xiàng)目未按規(guī)定開展檢驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/項(xiàng)執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》和《艾滋病檢測工作規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目檢驗(yàn)儀器、試劑不符合國家標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定及操作執(zhí)行發(fā)生差錯無及時(shí)上報(bào)未按規(guī)定及操作執(zhí)行10/次5/人次5/項(xiàng)5/項(xiàng)5/次5/次3/次5/次制度管理30加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制，做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。院前急救無出診詳細(xì)記錄未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象未按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病未執(zhí)行預(yù)檢分診制度急診?？茣\不是主治以上職稱醫(yī)師出診急診會診在接到電話10分鐘以內(nèi)沒到地點(diǎn)對危急重未執(zhí)行“先救治，后交費(fèi)”的原則急診患者無急診病歷非急危重癥患者無處置及去向登記急診重點(diǎn)病種無登記急診搶救設(shè)備、藥品、器械無備用狀態(tài)醫(yī)師不是3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生獨(dú)立或頂替急診值班對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估急診搶救未按搶救流程有效執(zhí)行急診搶救無記錄急診檢查結(jié)果無記錄或未處理各種救治和搶救記錄部符合要求無依據(jù)高危患者在“綠色通道”停留超過 60 分鐘急診留觀病人未執(zhí)行查房制度留觀病人實(shí)施交接班制度留觀病人留觀時(shí)間超過72小時(shí)留觀患者無留觀病歷未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時(shí)限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時(shí)打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃首次病程記錄中診療計(jì)劃不具體各種檢查、診療報(bào)告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時(shí)歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時(shí)限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄階段小結(jié)未按時(shí)完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時(shí)5/次2/次2/次3/次2/項(xiàng)1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，各項(xiàng)記錄格式正確、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確，按規(guī)定時(shí)限歸檔，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。附表:1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分門診質(zhì)量管理30加強(qiáng)門診質(zhì)控管理，確保門診病歷、處方合格率達(dá)標(biāo)。病案室負(fù)責(zé)病歷終末質(zhì)控，每天檢查歸檔病歷質(zhì)量，考核科室對出院病歷評價(jià)情況，對未及時(shí)歸檔或存在問題病歷，及時(shí)反饋，督促整改；每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（五）考核方法科室考核各臨床、醫(yī)技科室主任為本單位第一責(zé)任人，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)療護(hù)理核心制度的監(jiān)督管理力度，狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。⑷不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的。違反科研新技術(shù)項(xiàng)目管理規(guī)定，按照我院《科研及新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法》執(zhí)行。病案質(zhì)量管理考核按照總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》及《電子病歷管理暫行辦法》文件要求進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評細(xì)則》執(zhí)行。臨床科室逐步分批開展衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種。平均住院日考核每季度兌現(xiàn)一次。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄?！　?2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。　　(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。　　(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。２、二級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；定期檢查、督導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對醫(yī)療工作進(jìn)行分析、總結(jié)，對存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及具體措施；對重點(diǎn)病人、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)員工、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則》進(jìn)行運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控。南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完成年度各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《2012年二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，制定本辦法。三級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作監(jiān)督及協(xié)調(diào)工作；負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分析評價(jià)，提出改進(jìn)意見，明確下一步醫(yī)療工作重點(diǎn)；負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評會議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點(diǎn)評、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容?！　?7)處方書寫合格。　　(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)?！　?9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。　　(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請?jiān)和鈺\。（2）出院工作量：完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量指標(biāo)的科室，每增加1人次獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）；出院工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）。（1）臨床科室新開展1種臨床路徑管理病種，獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分值3分；（2）規(guī)范完成1例臨床路徑或階段性臨床路徑病例，；（3）未按規(guī)定進(jìn)入或退出臨床路徑管理的病種，；（4）執(zhí)行臨床路徑過程中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、檢查或延時(shí)治療等隨意更改臨床路徑等。參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查科室，每天獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。（四）衛(wèi)生法律法規(guī)考核突發(fā)公共衛(wèi)生事件考核各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《傳染病防治法》及《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》。⑸未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的。⑴科主任每周組織查房一次，重點(diǎn)關(guān)注疑難、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療安全及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會考核⑴每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員抽查科室質(zhì)量管理工作，每季度組織1次醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。門診部每周組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查1次，每月抽查門診醫(yī)師病歷及檢查申請單2次（每人5份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開門診病歷評價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項(xiàng)重要醫(yī)囑更改及理由未記錄重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項(xiàng)2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)20出入院診斷符合率≥95%危重病人搶救成功率≥80%手術(shù)前后診斷符合率≥95%病歷甲級率≥90%每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到5/次此表由醫(yī)務(wù)部及臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。 急診常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目30分鐘內(nèi)未出結(jié)果急診生化項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)未出結(jié)果未按危急值處理程序?qū)?biāo)本檢測進(jìn)行復(fù)核危急值未登記危急值未報(bào)告樣本的驗(yàn)收、前處理、檢測后未按規(guī)定保存檢驗(yàn)人員未執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程