【正文】 認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，各項(xiàng)記錄格式正確、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確，按規(guī)定時(shí)限歸檔，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。附表:3 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理30加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。根據(jù)病情執(zhí)行同類(lèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷管理院前急救接診后急救車(chē)輛3分鐘內(nèi)不能出車(chē)院前急救無(wú)出診單院前急救通訊不暢通急救物資、車(chē)輛不是應(yīng)急狀態(tài)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)實(shí)施初步診斷、處理運(yùn)送過(guò)程中無(wú)維持生命體征的措施院前急救和院內(nèi)急診無(wú)有效銜接院前急救拒收、拒載急診患者或傷員。急診搶數(shù)管理。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開(kāi)展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會(huì)診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無(wú)分析及整改措施住院超過(guò) 30 天的患者未組織討論或上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)無(wú)及時(shí)上報(bào)危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄基本項(xiàng)目填寫(xiě)齊全未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)病歷未按時(shí)限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專(zhuān)業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)無(wú)帶教醫(yī)師未及時(shí)上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡外出或外請(qǐng)會(huì)診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請(qǐng)會(huì)診資料不全未簽署輸血同意書(shū)輸血無(wú)申請(qǐng)醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理20加強(qiáng)院前急救管理確保院前急救及時(shí)有效。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。附表:2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期 ： 年 月 日 得分項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理30加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。此表由門(mén)診部負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。落實(shí)便民措施，協(xié)調(diào)科室之間的配合。門(mén)診部每周組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查1次，每月抽查門(mén)診醫(yī)師病歷及檢查申請(qǐng)單2次（每人5份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開(kāi)門(mén)診病歷評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，原有規(guī)定內(nèi)容與本規(guī)定沖突者，以本規(guī)定為準(zhǔn)；本規(guī)定未包含之內(nèi)容按原規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量考核分值報(bào)送經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)部，與科室及科室主任績(jī)效工資掛鉤，具體由經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)。四、考核結(jié)果應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)以100分計(jì)算。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)考核⑴每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員抽查科室質(zhì)量管理工作，每季度組織1次醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。職能科室每月將所負(fù)責(zé)的各項(xiàng)工作及檢查考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，反饋到科室，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并將工作情況通報(bào)全院。⑶臨床各科每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行1次檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核依據(jù)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診，并有記錄。⑴科主任每周組織查房一次，重點(diǎn)關(guān)注疑難、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療安全及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄。①使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；②超出診療科目執(zhí)業(yè)的；③冒名簽字；④血液來(lái)源不合格或非法自采自供臨床用血的；⑤抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；⑥發(fā)生遺棄病人事件的；⑦私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印。⑼發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，不按規(guī)定報(bào)告的。⑺利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。⑸未經(jīng)患者或者其家屬同意，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的。⑶使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的。 ⑴未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明材料者。（2），未按時(shí)限上報(bào)傳染病信息扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/天，漏報(bào)、瞞報(bào)傳染病扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分/例。（四）衛(wèi)生法律法規(guī)考核突發(fā)公共衛(wèi)生事件考核各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《傳染病防治法》及《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》。違反醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定，《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)細(xì)則》。醫(yī)技科室不得無(wú)故隨意停止已經(jīng)開(kāi)展的檢查項(xiàng)目。認(rèn)真執(zhí)行總醫(yī)院《臨床科室收治病人管理規(guī)定》，各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格掌握患者入院指征，對(duì)急危重癥患者及診斷不清的患者，由首診醫(yī)師根據(jù)病情決定收治科室，發(fā)生推諉患者或拒收患者的科室，一經(jīng)查實(shí)，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值3分。參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查科室，每天獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。醫(yī)生交接班記錄或病例討論記錄每缺少一次各扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分2分。（三）規(guī)章制度及操作規(guī)程考核科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核為保障醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真按照考核要進(jìn)行監(jiān)督、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時(shí)上報(bào)，沒(méi)按時(shí)上報(bào)考核表、醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反饋單及醫(yī)療質(zhì)量手冊(cè)的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項(xiàng)。（1）開(kāi)展新農(nóng)合按病種付費(fèi)的臨床科室，規(guī)范完成1例按病種付費(fèi)管理病例。（1）臨床科室新開(kāi)展1種臨床路徑管理病種，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分值3分；（2）規(guī)范完成1例臨床路徑或階段性臨床路徑病例，；（3）未按規(guī)定進(jìn)入或退出臨床路徑管理的病種，；（4）執(zhí)行臨床路徑過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、檢查或延時(shí)治療等隨意更改臨床路徑等。臨床路徑管理考核根據(jù)總醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案》，在總院臨床科室全面推行臨床路徑管理工作。（3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短（增加）1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。工作效率及工作量指標(biāo)考核（1）門(mén)診工作量：完成計(jì)劃工作量指標(biāo)的科室，每月獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療質(zhì)量分值2分；門(mén)診工作量低于去年同期，每月扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值1分。（2）出院工作量：完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量指標(biāo)的科室，每增加1人次獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）；出院工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）。平均住院日考核所獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的分值直接折合為績(jī)效工資，其中獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的50%直接與科室主任（正職）績(jī)效工資掛鉤，另外50%由科室制定考核辦法，與醫(yī)生績(jī)效工資掛鉤。　　(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。　　(7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。　　(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。　　(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次?！　〔》恐魅?副主任)醫(yī)師　　(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)?！　?9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作?！　?8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施?！　?6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診?！　?4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)?！　〔》恐髦吾t(yī)師　　(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告?！　?9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?！　?7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次?！　?5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專(zhuān)科檢查?！　?3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)?！　〔》孔≡横t(yī)師　　(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理?！　?7)處方書(shū)寫(xiě)合格?！　?5)具體用藥在病歷中記載。　　(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：　　門(mén)診醫(yī)師　　(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作監(jiān)督及協(xié)調(diào)工作；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，明確下一步醫(yī)療工作重點(diǎn)；負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點(diǎn)評(píng)、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作，確保醫(yī)療安全。１、一級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃的制訂和實(shí)施，組織醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾病（手術(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)；監(jiān)督檢查科室醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)科室醫(yī)療工作存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)及總結(jié)；負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施和考核辦法，將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入《科室質(zhì)量管理手冊(cè)》。二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院設(shè)立三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系及醫(yī)務(wù)人員自我管理。南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完成年度各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《2012年二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，制定本辦法。一、醫(yī)療質(zhì)量考核目的建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，通過(guò)全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及醫(yī)療質(zhì)量考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行，規(guī)范各級(jí)醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院職能部門(mén)相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門(mén)診部及藥劑科等）組成；三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)、護(hù)、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級(jí)（初、中、高職稱(chēng)）醫(yī)師組成，履行崗位職責(zé)，逐級(jí)負(fù)責(zé)管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。２、二級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；定期檢查、督導(dǎo)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及具體措施；對(duì)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)員工、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》進(jìn)行運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。　　(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷?！　?4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范?！　?6)藥物用法、用量、療程和配伍合理?！　?8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專(zhuān)科就診；②請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；③轉(zhuǎn)院?！　?2)急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。　　(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)?！　?6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案?！　?8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）?！　?10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。　　(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。　　(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。　　(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情?！　?5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)