【正文】 外請(qǐng)會(huì)診及時(shí)辦理審批手續(xù)。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。麻醉訪視記錄：術(shù)前主要記錄患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。備藥、備血，應(yīng)有申請(qǐng)單獨(dú)醫(yī)囑。有創(chuàng)操作記錄記錄操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明。搶救記錄記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。先書寫“日常病程記錄”再記錄上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)意見。術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對(duì)診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對(duì)下一步診治措施進(jìn)行討論。初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序、且有醫(yī)師簽名。入院記錄入院記錄必須24小時(shí)內(nèi)完成，一般情況項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。病歷各種記錄錄入格式必須按照規(guī)定內(nèi)容錄入及時(shí)限要求及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名并字跡清楚，嚴(yán)禁冒名簽字。及時(shí)修改終末歸檔病歷。病歷管理制度醫(yī)囑及病歷打印不及時(shí)。死亡報(bào)告應(yīng)在死亡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。術(shù)前討論會(huì)每月不少于兩次，由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，可邀本院或外院醫(yī)師參加。疑難病例討論制度對(duì)重大、疑難、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重、輸血超過1600ml的等病例均應(yīng)組織討論。會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診每周應(yīng)舉行一次，全科人員參加。私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印醫(yī)生交接班交接班實(shí)行24小時(shí)制，時(shí)間必須銜接，不能空缺，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”?？鐚I(yè)出具診斷及病假證明?？剖覍?duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)，科室必須再次組織術(shù)前病例討論。個(gè)案管理員每周對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。每月召開醫(yī)療質(zhì)量、安全教育例會(huì)1次，并有記錄。質(zhì)控小組每月開展監(jiān)督檢查2次，并檢查反饋有記錄。一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項(xiàng)注明：此表由醫(yī)務(wù)部及功能科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣?？浦魅蚊恐芙M織質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，疑難病例討論2次，抽查技師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）、醫(yī)師報(bào)告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次?？浦魅蚊恐芙M織質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、集體讀片各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，疑難病例討論2次，抽查技師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）、醫(yī)師報(bào)告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項(xiàng)目未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、集體讀片、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)放射醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通每月無平片、CT、核磁圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)臨床病例隨訪記錄疑難病歷討論記錄危急值未登記危急值未報(bào)告未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項(xiàng)目未按規(guī)定開展放射檢查、穿刺、診療項(xiàng)目20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項(xiàng)執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》嚴(yán)格執(zhí)行放射診療有關(guān)規(guī)定超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無資質(zhì)出具放射報(bào)告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定報(bào)告單中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動(dòng)無帶教指導(dǎo)未及時(shí)上報(bào)疫情漏報(bào)疫情患者防護(hù)措施不到位檢查未進(jìn)行隱私防護(hù)措施放射診療工作人員未佩戴個(gè)人劑量計(jì)10/次5/人次5/次3/次5/項(xiàng)5/次5/次3/次5/次2/人1/人2/人制度管理30加強(qiáng)放射影像/造影全程質(zhì)量管理做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理急診床旁影像檢查完成時(shí)間超過30分鐘使用放射藥品沒進(jìn)行告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單未進(jìn)行審查診斷報(bào)告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時(shí)CT、核磁沒執(zhí)行雙簽字錯(cuò)誤的診斷報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師更正報(bào)告及簽字影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無校正、維護(hù)、運(yùn)行、防護(hù)性能記錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/張2/張2/張5/張2/張3/臺(tái)3/臺(tái)質(zhì)量指標(biāo)20急診平片30分鐘出結(jié)果；急診CT、MRI檢查1小時(shí)出結(jié)果；普通平片2小時(shí)出結(jié)果；普通門診CT、MRI檢查4小時(shí)出結(jié)果，住院當(dāng)日取報(bào)告結(jié)果。血液庫存量不能保障臨床用血血液貯存、運(yùn)輸不符合規(guī)定急診輸血未在半小時(shí)內(nèi)完成交叉配血并發(fā)血未按規(guī)定審核輸血申請(qǐng)及適應(yīng)癥無輸血報(bào)告單、記錄單未執(zhí)行核對(duì)制度未按規(guī)定辦理入出庫手續(xù)輸血文字檔案或微機(jī)記錄保存不完善無輸血反應(yīng)及輸血感染的登記記錄未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實(shí)驗(yàn)記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗(yàn)報(bào)告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒有溫度記錄使用過期試劑3/次2/種2/次2/次3/次2/次2/次2/次2/次2/人2/項(xiàng)1/張2/臺(tái)2/臺(tái)5/次質(zhì)量指標(biāo)20輸血前檢測(cè)率 100%；輸血申請(qǐng)單審核率為100%；血液出入庫記錄完整率為 100%；大量用血報(bào)批審核率 100%血樣保存≥7天；血液有效期內(nèi)使用率為 100%。附表:43 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4 個(gè)工作日。附表:42 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。附表:41 手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項(xiàng)重要醫(yī)囑更改及檢查異常結(jié)果無記錄、分析重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項(xiàng)2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項(xiàng)質(zhì)量全指標(biāo)20接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比急診高?；颊呤兆≡罕壤考径乳_展模擬演練急救技能操作醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備不熟練質(zhì)量安全指標(biāo)無分析3/次3/次2/項(xiàng)此表由醫(yī)務(wù)部及急診科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。急診觀察室管理。認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。匯總后于每月30日前報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部。未開展門診質(zhì)控管理醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、整改反饋單未按上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析每月檢查存在問題無改進(jìn)措施和反饋每季度無門診病歷評(píng)價(jià)、分析記錄每季度無醫(yī)療安全分析、反饋記錄發(fā)生差錯(cuò)無及時(shí)上報(bào)危急值未登記20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理診斷證明專用章實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動(dòng)無帶教醫(yī)師未及時(shí)上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理30嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)” 首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度根據(jù)病情輕重安排就診危重患者搶救制度醫(yī)患溝通制度查對(duì)制度會(huì)診制度保護(hù)尊重患者隱私權(quán)、健康權(quán)未按規(guī)定出門診或出門診不及時(shí)發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)師脫崗一次副主任以上醫(yī)師出門診每周至少2次少1次未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉病人現(xiàn)象非本?？苹颊呶崔D(zhuǎn)科就診該常規(guī)檢查項(xiàng)目未檢查重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制度發(fā)現(xiàn)傳染病病人未隔離、指導(dǎo)就診診室無傳染病接診或轉(zhuǎn)診登記未按病情輕重緩急就診者未根據(jù)病情安排入院方式（陪、送）急、危重患者未按照規(guī)定程序處理病?；颊呶醇皶r(shí)上報(bào)門診辦公室未按規(guī)定程序處理危急值有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)無告知及簽署知情同意書進(jìn)行各項(xiàng)治療未執(zhí)行查對(duì)制度疑難或復(fù)診兩次未確診的病人未會(huì)診未按規(guī)定執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理30根據(jù)門診就診流量，優(yōu)化門診流程，調(diào)配醫(yī)療資源，縮短患者等候時(shí)間。 醫(yī)療質(zhì)量考核扣罰的部分資金，用于獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)療工作中成績優(yōu)異的科室或個(gè)人：（1）醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)科室；（2）病歷書寫優(yōu)秀個(gè)人；（3）參加醫(yī)院技能操作或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)考核優(yōu)秀的個(gè)人；（4）參加省、市級(jí)專業(yè)技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)的人員；（5）積極組織重大搶救，效果明顯、影響力大的醫(yī)療總值班人員。⑵每季度對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾病（手術(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。職能科室考核醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）每周深入臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查12次，主要考核科室管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)情況。每周組織一次科內(nèi)會(huì)診，全科人員參加。⑽科室發(fā)生以下條款，將實(shí)行責(zé)任追究制，并扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值10分。⑹泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的。⑵隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料的。（1）參加并完成突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次；未按指令規(guī)定時(shí)限要求參加突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分；因設(shè)備故障等特殊原因停止檢查項(xiàng)目未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門解決的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。出院病案應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病案歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案，未及時(shí)歸檔的病案每天扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例、死亡病例及手術(shù)病例討論制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生值班交接班制度，提高醫(yī)療水平。按病種付費(fèi)管理考核按照河南省《新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案》及總醫(yī)院《新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》要求，在總院部分臨床科室實(shí)施按病種付費(fèi)管理工作，新農(nóng)合住院患者第一診斷符合試點(diǎn)病種者一律納入按病種付費(fèi)管理。（二）臨床路徑及按病種付費(fèi)管理考核（獎(jiǎng)勵(lì)、扣罰分值不超過10分）應(yīng)用臨床診療指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量及平均住院日指標(biāo)的科室，每增加1人次獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）。三、醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（一）工作指標(biāo)考核單項(xiàng)考核工