【正文】 南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完成年度各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《2012年二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，制定本辦法。一、醫(yī)療質(zhì)量考核目的建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，通過全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及醫(yī)療質(zhì)量考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行，規(guī)范各級(jí)醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院設(shè)立三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系及醫(yī)務(wù)人員自我管理。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）組成；三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、職能部門負(fù)責(zé)人及有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)、護(hù)、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級(jí)（初、中、高職稱）醫(yī)師組成，履行崗位職責(zé)，逐級(jí)負(fù)責(zé)管理。１、一級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃的制訂和實(shí)施，組織醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)；監(jiān)督檢查科室醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)科室醫(yī)療工作存在的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)及總結(jié)；負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施和考核辦法，將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入《科室質(zhì)量管理手冊(cè)》。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作，確保醫(yī)療安全。２、二級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；定期檢查、督導(dǎo)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行分析、總結(jié)，對(duì)存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及具體措施；對(duì)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)員工、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》進(jìn)行運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控。三級(jí)質(zhì)控組織負(fù)責(zé)全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作監(jiān)督及協(xié)調(diào)工作；負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見，明確下一步醫(yī)療工作重點(diǎn)；負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點(diǎn)評(píng)、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：　　門診醫(yī)師　　(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制?！　?2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷?！　?3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確?！　?4)合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范?！　?5)具體用藥在病歷中記載。　　(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理?！　?7)處方書寫合格?！　?8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專科就診；②請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；③轉(zhuǎn)院?！　〔》孔≡横t(yī)師　　(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理?！　?2)急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告?！　?3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫?！　?4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)?！　?5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。　　(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案?！　?7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次?！　?8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）?！　?9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?！　?10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告?！　?11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)?！　〔》恐髦吾t(yī)師　　(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)?！　?2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)?！　?3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情?！　?4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名?！　?5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。　　(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診?！　?7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生藥物和?？朴盟帯！　?8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄?！　?9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作?！　?10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?！　〔》恐魅?副主任)醫(yī)師　　(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)?！　?2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。　　(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次?！　?4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。　　(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診?！　?6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟??！　?7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。　　(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。　　(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（一）工作指標(biāo)考核單項(xiàng)考核工作指標(biāo)（1）平均住院日：臨床科室每縮短1天平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）1分。平均住院日考核所獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的分值直接折合為績(jī)效工資，其中獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的50%直接與科室主任（正職）績(jī)效工資掛鉤，另外50%由科室制定考核辦法，與醫(yī)生績(jī)效工資掛鉤。平均住院日考核每季度兌現(xiàn)一次。（2）出院工作量：完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量指標(biāo)的科室，每增加1人次獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）；出院工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）。完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量及平均住院日指標(biāo)的科室，每增加1人次獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）。工作效率及工作量指標(biāo)考核（1）門診工作量：完成計(jì)劃工作量指標(biāo)的科室，每月獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療質(zhì)量分值2分；門診工作量低于去年同期，每月扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值1分。（2）手術(shù)工作量：完成當(dāng)月計(jì)劃手術(shù)工作量指標(biāo)的科室，；手術(shù)工作量低于去年同期的科室。（3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短（增加）1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。（二）臨床路徑及按病種付費(fèi)管理考核（獎(jiǎng)勵(lì)、扣罰分值不超過10分）應(yīng)用臨床診療指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。臨床路徑管理考核根據(jù)總醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案》，在總院臨床科室全面推行臨床路徑管理工作。臨床科室逐步分批開展衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種。（1）臨床科室新開展1種臨床路徑管理病種，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分值3分；（2）規(guī)范完成1例臨床路徑或階段性臨床路徑病例，；（3）未按規(guī)定進(jìn)入或退出臨床路徑管理的病種，；（4）執(zhí)行臨床路徑過程中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、檢查或延時(shí)治療等隨意更改臨床路徑等。按病種付費(fèi)管理考核按照河南省《新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案》及總醫(yī)院《新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》要求，在總院部分臨床科室實(shí)施按病種付費(fèi)管理工作，新農(nóng)合住院患者第一診斷符合試點(diǎn)病種者一律納入按病種付費(fèi)管理。（1）開展新農(nóng)合按病種付費(fèi)的臨床科室，規(guī)范完成1例按病種付費(fèi)管理病例。（2）新農(nóng)合住院臨床路徑變異率不得超出20%，對(duì)第一診斷符合試點(diǎn)病種要求，沒有納入按病種付費(fèi)管理。（三）規(guī)章制度及操作規(guī)程考核科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核為保障醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真按照考核要進(jìn)行監(jiān)督、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時(shí)上報(bào)，沒按時(shí)上報(bào)考核表、醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反饋單及醫(yī)療質(zhì)量手冊(cè)的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例、死亡病例及手術(shù)病例討論制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生值班交接班制度，提高醫(yī)療水平。醫(yī)生交接班記錄或病例討論記錄每缺少一次各扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分2分。病案質(zhì)量管理考核按照總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》及《電子病歷管理暫行辦法》文件要求進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)細(xì)則》執(zhí)行。參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查科室，每天獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。出院病案應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病案歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案，未及時(shí)歸檔的病案每天扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。認(rèn)真執(zhí)行總醫(yī)院《臨床科室收治病人管理規(guī)定》，各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格掌握患者入院指征，對(duì)急危重癥患者及診斷不清的患者，由首診醫(yī)師根據(jù)病情決定收治科室，發(fā)生推諉患者或拒收患者的科室，一經(jīng)查實(shí)，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值3分。認(rèn)真執(zhí)行病例討論制度，凡積極參加醫(yī)院組織的病例討論科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分，未按規(guī)定時(shí)限參加病例討論的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。醫(yī)技科室不得無故隨意停止已經(jīng)開展的檢查項(xiàng)目。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分；因設(shè)備故障等特殊原因停止檢查項(xiàng)目未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門解決的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。違反醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定，《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)細(xì)則》。違反科研新技術(shù)項(xiàng)目管理規(guī)定，按照我院《科研及新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法》執(zhí)行。（四）衛(wèi)生法律法規(guī)考核突發(fā)公共衛(wèi)生事件考核各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《傳染病防治法》及《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》。（1）參加并完成突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次；未按指令規(guī)定時(shí)限要求參加突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次。（2），未按時(shí)限上報(bào)傳染病信息扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/天，漏報(bào)、瞞報(bào)傳染病扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分/例。依法執(zhí)業(yè)考核在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定暫停責(zé)任人6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，按照待崗處理，期滿經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以申請(qǐng)恢復(fù)工作，同時(shí)扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分。 ⑴未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明材料者。⑵隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料的。⑶使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的。⑷不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的。⑸未經(jīng)患者或者其家屬同意，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的。⑹泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的。⑺利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。⑻發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他緊急情況時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院調(diào)遣的。⑼發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，不按規(guī)定報(bào)告的。⑽科室發(fā)生以下條款，將實(shí)行責(zé)任追究制，并扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值10分。①使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；②超出診療科目執(zhí)業(yè)的；③冒名簽字；④血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；⑤抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；⑥發(fā)生遺棄病人事件的；⑦私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印。（五）考核方法科室考核各臨床、醫(yī)技科室主任為本單位第一責(zé)任人，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理核心制度的監(jiān)督管理力度，狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。⑴科主任每周組織查房一次，重點(diǎn)關(guān)注疑難、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療安全及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄。每周組織一次科內(nèi)會(huì)診，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診，并有記錄。⑵科室質(zhì)量管理小組每月2次醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查，并有記錄；每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷，每人2份以上（醫(yī)技科室抽查報(bào)告單每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實(shí)情況；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)（考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)后附），并在每月30日之前將抽查運(yùn)行病歷、醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)考評(píng)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。⑶臨床各科每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行1次檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核依據(jù)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。職能科室考核醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）每周深入臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查12次，主要考核科室管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)情況。職能科室每月將所負(fù)責(zé)的各項(xiàng)工作及檢查考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，反饋到科室，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并將工作情況通報(bào)全院。病案室負(fù)責(zé)病歷終末質(zhì)控，每天檢查歸檔病歷質(zhì)量，考核科室對(duì)出院病歷評(píng)價(jià)情況，對(duì)未及時(shí)歸檔或存在問題病歷，及時(shí)反饋，督促整改；每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)考核⑴每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員抽查科室質(zhì)量管理工作，每季度組織1次醫(yī)