【正文】 會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。記錄內(nèi)容手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。術(shù)后主要記錄患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項等。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。圍手術(shù)期管理手術(shù)分級審批、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表齊全。長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。 醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成。死亡的還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。上級醫(yī)師記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。日常病程記錄日常病程書寫要求入院3天內(nèi)每日記錄一次，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱。主訴患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。嚴(yán)禁涂改、復(fù)制、粘貼、雷同、偽造病歷記錄。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。醫(yī)技檢查及輔助治療科室需持續(xù) 改進(jìn)內(nèi)容 注：每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照此表組織檢查一次，并由科室負(fù)責(zé)人簽字后在30號之前上報醫(yī)務(wù)部。出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。未按HIS操作系統(tǒng)書寫及修改病歷。重大手術(shù)無科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批。手術(shù)分級管理無手術(shù)資格人員做手術(shù)。死亡病例（包括入院不足24小時死亡者）在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。術(shù)前討論制度對二級以上、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；二級或二級以下手術(shù)應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師要求進(jìn)行討論。每月不少于兩次，由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，參加醫(yī)師可為本科、邀請的本院或外院醫(yī)師，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診，并有記錄?？浦魅蚊刻煲獧z查交班內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。交接班記錄基本項目填寫齊全，掌握病區(qū)住院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、病危病人數(shù)和當(dāng)日手術(shù)病人數(shù)情況。及時認(rèn)真填報疫情報告卡。外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)。按規(guī)定管理實習(xí)、進(jìn)修生，禁止私自接收。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。非計劃再次手術(shù)術(shù)前24小時，科室應(yīng)將“非計劃再次手術(shù)情況記錄”上報醫(yī)務(wù)部。對住院時間超過30天的患者，由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天報告醫(yī)務(wù)部。臨床路徑實施小組每月監(jiān)督檢查臨床路徑管理工作，并有記錄。每季度召開1次醫(yī)療安全分析、反饋會。每月分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，并制定改進(jìn)措施。每月組織4次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有課件及簽到表。每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運行病歷每人2份以上。附表:61 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表 科室： 時間： 年 月 日 檢查人：檢查項目及要求存在問題科室管理科主任每周至少組織查房1次，并有記錄。附表:5 臨床合理用藥管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：類別項目評價內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)得分住 院 病 歷 用 藥 50分基本 內(nèi)容 藥品名稱以通用名稱為準(zhǔn)，注明劑型、用法、用量、給藥途徑做不到每處扣1分　臨床用藥與診斷應(yīng)一致不一致每處扣3分　用藥劑量以藥品說明書和現(xiàn)行版藥典為準(zhǔn)，不超劑量用藥發(fā)現(xiàn)一次扣5分　聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的用藥指征，無不良相互作用，作用機制相同的藥物不得同時使用，無配伍禁忌做不到每處扣3分　治療指數(shù)低、毒性反應(yīng)強的藥物（如地高辛、環(huán)孢素、茶堿等）應(yīng)堅持治療藥物監(jiān)測做不到扣1分　應(yīng)根據(jù)患者生理、病理狀況調(diào)整劑量，用藥個體化做不到每處扣2分　應(yīng)考慮藥物的成本與療效比做不到每處扣2分　使用藥物與所患疾病不得有禁忌，應(yīng)考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　抗菌藥物選藥評價有明確的應(yīng)用指征，首選抗菌藥物合理做不到各扣3分　治療性應(yīng)用抗菌藥物必須以病原菌檢測及藥敏實驗為依據(jù)做不到扣3分　感染癥狀者一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，必須根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整給藥方案不根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥扣5分　，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長做不到扣5分　氟喹諾酮類藥物僅用于消化和泌尿系統(tǒng)感染，否則應(yīng)有藥敏結(jié)果支持；預(yù)防用藥僅限于泌尿系統(tǒng)手術(shù)做不到扣5分　局部用藥原則無依據(jù)用藥扣2分　價格因素不考慮價格扣1分　嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理規(guī)定的權(quán)限使用抗菌藥物做不到扣5分　感染部位、不良反應(yīng)做不到各扣2分　藥動學(xué)評價利用藥動學(xué)參數(shù)設(shè)計合理的給藥方案做不到扣3分　劑量準(zhǔn)確、必要時監(jiān)測血藥濃度一項做不到扣1分　療程適當(dāng)療程不適當(dāng)扣2分　藥效學(xué)評價感染得到控制、無二重感染、無用藥不當(dāng)造成的不良反應(yīng)一項做不到扣2分　中成藥應(yīng)用中成藥應(yīng)掌握適應(yīng)癥，遵守藥品說明書規(guī)定的劑量和療程做不到每處扣3分　使用本科室“基本藥物目錄”外的藥品，應(yīng)注明理由，并有科主任簽字或中醫(yī)科的會診意見無科主任簽字或中醫(yī)科會診意見扣5分　所含成分相互重復(fù)、功能及主治相同或相似者，不得聯(lián)合應(yīng)用每發(fā)現(xiàn)一處扣5分　中成藥注射劑應(yīng)單獨輸注，不得與其它藥物配伍配伍者扣5分　中成藥聯(lián)合應(yīng)用不超過2種藥品（中醫(yī)科及有中醫(yī)科會診意見除外）；中醫(yī)科對同一患者同時使用2種以上中成藥，須在病程記錄中根據(jù)中醫(yī)診斷治療原則記錄用藥原因和目的做不到每處扣2分　輔助用藥輔助用藥應(yīng)與所診斷的疾病相適應(yīng)一處做不到扣3分　劑量準(zhǔn)確、療程適當(dāng)一項做不到扣2分　藥理作用相似的輔助用藥不得聯(lián)合應(yīng)用和序貫使用每發(fā)現(xiàn)一處扣2分　門 急 診 處 方 用 藥 40 分書寫格式處方前記、正文、后記規(guī)定的各項目不得有缺項缺一項每處扣1分　處方用紙顏色應(yīng)符合要求不符合規(guī)定扣1分　處方書寫年齡應(yīng)寫實足年齡，兒科處方應(yīng)具體到日、月齡做不到扣1分　中藥飲片應(yīng)單獨開具處方做不到處方扣2分　藥品名稱以通用名稱為準(zhǔn)不規(guī)范每處扣1分　藥品劑量、規(guī)格、用法、用量、單位書寫正確規(guī)范不規(guī)范每處扣1分　輸液處方應(yīng)分組開寫不規(guī)范每處扣1分中藥飲片處方的書寫應(yīng)按君、臣、佐、使的順序排列不規(guī)范每處扣1分　開具處方后的空白處劃斜線未劃斜線扣1分　處方修改處應(yīng)簽全名并注明修改日期；每張修改不得超過兩處做不到各扣1分　其他項目書寫應(yīng)完整有缺項每處扣1分　合理用藥藥品的適應(yīng)證與臨床主要診斷應(yīng)相符明顯不符每處扣3分　需進(jìn)行皮試的藥品，處方中應(yīng)注明皮試結(jié)果或“續(xù)用”做不到每處扣3分　單張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品發(fā)現(xiàn)一張扣2分　個別藥品超劑量使用需注明原因及再次簽名發(fā)現(xiàn)一張扣2分　普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；慢性病、老年病等適當(dāng)延長用藥天數(shù)應(yīng)注明理由超過規(guī)定或一個最小包裝量未注明理由扣2分　麻醉藥品、精神藥品處方用量用法應(yīng)執(zhí)行有關(guān)規(guī)定違反規(guī)定每張扣3分　用法用量應(yīng)以藥典或藥品說明書為準(zhǔn)，劑型與給藥途徑相適應(yīng)做不到各扣2分　作用機制相同的藥物不得同時使用重復(fù)用藥每處扣2分　不得有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一處各扣3分　選藥合理，使用藥物與所患疾病無禁忌，考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　符合抗菌藥物分級管理規(guī)定違反規(guī)定每處扣3分　貴重藥品、限制使用藥品使用應(yīng)有指征，用法、用量應(yīng)合理做不到每處各扣2分　其它醫(yī)師簽名應(yīng)與藥學(xué)部門留樣備查的式樣一致不符者扣2分　醫(yī)師不得為本人開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方發(fā)現(xiàn)一張扣3分　超期限處方（3天）或非當(dāng)日處方開方醫(yī)師應(yīng)注明有效期未注明每張扣1分　藥品不良反應(yīng)報告10分各臨床科室每月必須至少上報1例藥品不良反應(yīng)；當(dāng)月零報告不得分，漏報或匿而不報的，每次扣1分　醫(yī)藥比　不高于本年度各科室醫(yī)藥比指標(biāo)范圍超上限部分由財務(wù)資產(chǎn)部根據(jù)規(guī)定處罰，在規(guī)定范圍內(nèi)不扣分，低于下限者每月獎勵5分　注明：此表由藥劑科負(fù)責(zé)考核，每項分可以倒扣。做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理急診床旁心電圖檢查完成時間超過30分鐘使用影像藥品沒進(jìn)行告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全預(yù)約檢查項目無告知臨床或患者準(zhǔn)備須知動態(tài)血壓、心電圖預(yù)約≤48小時肌電圖、腦電圖預(yù)約≤24小時對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進(jìn)行審查診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無監(jiān)測、校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)、運行記錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/次1/人1/人1/張2/張5/張2/張3/臺3/臺質(zhì)量指標(biāo)20急診檢查結(jié)果及時進(jìn)行報告；申請單回報率100%；報告單合格率98% ；自檢查結(jié)束到出具檢查結(jié)果時間≤15分鐘；影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%；設(shè)備運行完好率≥95%。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項目未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯或檢驗無責(zé)不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月無圖像質(zhì)量評價活動臨床病例隨訪記錄疑難病歷討論記錄危急值未登記危急值未報告未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項目未按規(guī)定開展檢查、穿刺、診療項目20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)。附表:47 功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日