【正文】 療質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。⑵每季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。四、考核結(jié)果應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量綜合考評以100分計(jì)算。臨床科室分值分別為科室管理30分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理20分、病歷管理20分、質(zhì)量指標(biāo)20分；醫(yī)技、輔助科室分值分別為科室管理40分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理30分、質(zhì)量指標(biāo)20分。醫(yī)療質(zhì)量考核分值報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，具體由經(jīng)營財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)。 醫(yī)療質(zhì)量考核扣罰的部分資金，用于獎勵在醫(yī)療工作中成績優(yōu)異的科室或個人：（1）醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)科室；（2）病歷書寫優(yōu)秀個人；（3）參加醫(yī)院技能操作或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)考核優(yōu)秀的個人；（4）參加省、市級專業(yè)技能競賽獲獎的人員；（5）積極組織重大搶救，效果明顯、影響力大的醫(yī)療總值班人員。本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，原有規(guī)定內(nèi)容與本規(guī)定沖突者，以本規(guī)定為準(zhǔn)；本規(guī)定未包含之內(nèi)容按原規(guī)定執(zhí)行。附表:1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評價項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分門診質(zhì)量管理30加強(qiáng)門診質(zhì)控管理，確保門診病歷、處方合格率達(dá)標(biāo)。門診部每周組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查1次，每月抽查門診醫(yī)師病歷及檢查申請單2次（每人5份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開門診病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。未開展門診質(zhì)控管理醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、整改反饋單未按上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析每月檢查存在問題無改進(jìn)措施和反饋每季度無門診病歷評價、分析記錄每季度無醫(yī)療安全分析、反饋記錄發(fā)生差錯無及時上報(bào)危急值未登記20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理診斷證明專用章實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理30嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)” 首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度根據(jù)病情輕重安排就診危重患者搶救制度醫(yī)患溝通制度查對制度會診制度保護(hù)尊重患者隱私權(quán)、健康權(quán)未按規(guī)定出門診或出門診不及時發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)師脫崗一次副主任以上醫(yī)師出門診每周至少2次少1次未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉病人現(xiàn)象非本?？苹颊呶崔D(zhuǎn)科就診該常規(guī)檢查項(xiàng)目未檢查重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制度發(fā)現(xiàn)傳染病病人未隔離、指導(dǎo)就診診室無傳染病接診或轉(zhuǎn)診登記未按病情輕重緩急就診者未根據(jù)病情安排入院方式（陪、送）急、危重患者未按照規(guī)定程序處理病?；颊呶醇皶r上報(bào)門診辦公室未按規(guī)定程序處理危急值有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)無告知及簽署知情同意書進(jìn)行各項(xiàng)治療未執(zhí)行查對制度疑難或復(fù)診兩次未確診的病人未會診未按規(guī)定執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理30根據(jù)門診就診流量，優(yōu)化門診流程，調(diào)配醫(yī)療資源，縮短患者等候時間。落實(shí)便民措施，協(xié)調(diào)科室之間的配合。制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高門診快速反應(yīng)能力。此表由門診部負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。匯總后于每月30日前報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部。附表:2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期 ： 年 月 日 得分項(xiàng)目分值評價項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理30加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施住院超過 30 天的患者未組織討論或上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報(bào)發(fā)生差錯無及時上報(bào)危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄基本項(xiàng)目填寫齊全未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評病歷未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全未簽署輸血同意書輸血無申請醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時上報(bào)10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理20加強(qiáng)院前急救管理確保院前急救及時有效。落實(shí)院內(nèi)急診管理各項(xiàng)規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。急診搶數(shù)管理。急診觀察室管理。病歷管理院前急救接診后急救車輛3分鐘內(nèi)不能出車院前急救無出診單院前急救通訊不暢通急救物資、車輛不是應(yīng)急狀態(tài)現(xiàn)場無實(shí)施初步診斷、處理運(yùn)送過程中無維持生命體征的措施院前急救和院內(nèi)急診無有效銜接院前急救拒收、拒載急診患者或傷員。院前急救無出診詳細(xì)記錄未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象未按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病未執(zhí)行預(yù)檢分診制度急診專科會診不是主治以上職稱醫(yī)師出診急診會診在接到電話10分鐘以內(nèi)沒到地點(diǎn)對危急重未執(zhí)行“先救治，后交費(fèi)”的原則急診患者無急診病歷非急危重癥患者無處置及去向登記急診重點(diǎn)病種無登記急診搶救設(shè)備、藥品、器械無備用狀態(tài)醫(yī)師不是3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生獨(dú)立或頂替急診值班對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估急診搶救未按搶救流程有效執(zhí)行急診搶救無記錄急診檢查結(jié)果無記錄或未處理各種救治和搶救記錄部符合要求無依據(jù)高?；颊咴凇熬G色通道”停留超過 60 分鐘急診留觀病人未執(zhí)行查房制度留觀病人實(shí)施交接班制度留觀病人留觀時間超過72小時留觀患者無留觀病歷未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃首次病程記錄中診療計(jì)劃不具體各種檢查、診療報(bào)告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄階段小結(jié)未按時完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時5/次2/次2/次3/次2/項(xiàng)1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，各項(xiàng)記錄格式正確、項(xiàng)目齊全、及時準(zhǔn)確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項(xiàng)重要醫(yī)囑更改及檢查異常結(jié)果無記錄、分析重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項(xiàng)2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項(xiàng)質(zhì)量全指標(biāo)20接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比急診高?；颊呤兆≡罕壤考径乳_展模擬演練急救技能操作醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備不熟練質(zhì)量安全指標(biāo)無分析3/次3/次2/項(xiàng)此表由醫(yī)務(wù)部及急診科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。附表:3 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評價項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理30加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施住院超過 30 天的患者未組織討論或上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報(bào)發(fā)生差錯無及時上報(bào)危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄基本項(xiàng)目填寫齊全未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評病歷未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全未簽署輸血同意書輸血無