【正文】 患者至少3天記錄一次病程記錄。病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱。嚴(yán)禁涂改、復(fù)制、粘貼、雷同、偽造病歷記錄。各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。重大手術(shù)無科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批。死亡病例（包括入院不足24小時死亡者）在患者死亡一周內(nèi)進行討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論。術(shù)前討論制度對二級以上、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論；二級或二級以下手術(shù)應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師要求進行討論。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。科主任每天要檢查交班內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。及時認(rèn)真填報疫情報告卡。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。對住院時間超過30天的患者，由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天報告醫(yī)務(wù)部。每季度召開1次醫(yī)療安全分析、反饋會。每月組織4次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有課件及簽到表。附表:61 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表 科室： 時間： 年 月 日 檢查人：檢查項目及要求存在問題科室管理科主任每周至少組織查房1次，并有記錄。做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理急診床旁心電圖檢查完成時間超過30分鐘使用影像藥品沒進行告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全預(yù)約檢查項目無告知臨床或患者準(zhǔn)備須知動態(tài)血壓、心電圖預(yù)約≤48小時肌電圖、腦電圖預(yù)約≤24小時對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進行審查診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無監(jiān)測、校準(zhǔn)、維護保養(yǎng)、運行記錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/次1/人1/人1/張2/張5/張2/張3/臺3/臺質(zhì)量指標(biāo)20急診檢查結(jié)果及時進行報告；申請單回報率100%；報告單合格率98% ；自檢查結(jié)束到出具檢查結(jié)果時間≤15分鐘；影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%；設(shè)備運行完好率≥95%。附表:47 功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強科室質(zhì)控管理。附表:46 超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、集體讀片、質(zhì)控檢查各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，疑難病例討論2次，抽查技師操作流程2次（每人2項以上）、醫(yī)師報告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。滿足臨床用血需要，保障臨床用血安全。檢驗報告合格率 100%一項指標(biāo)不達標(biāo)扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗科負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。 急診常規(guī)化驗項目30分鐘內(nèi)未出結(jié)果急診生化項目2小時內(nèi)未出結(jié)果未按危急值處理程序?qū)?biāo)本檢測進行復(fù)核危急值未登記危急值未報告樣本的驗收、前處理、檢測后未按規(guī)定保存檢驗人員未執(zhí)行檢驗相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字審核檢驗師非中級職稱無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運行狀態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒有溫度記錄使用過期試劑菌種、毒株未按規(guī)定收集、取用、記錄危險品未按規(guī)定儲存、記錄管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項2/次2/人2/項1/張1/張2/臺2/臺5/次2/項2/項質(zhì)量指標(biāo)20臨檢常規(guī)≤30 分鐘出報告。加強病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施非計劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生差錯或麻醉無責(zé)不良事件無及時上報危急值未登記未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習(xí)、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理30首診負(fù)責(zé)制度危重患者搶救制度會診制度查對制度麻醉前、后訪視制度麻醉醫(yī)師分級操作規(guī)定醫(yī)患溝通制度醫(yī)療文書管理拒絕麻醉患者或有推諉病人現(xiàn)象危重患者未按照規(guī)定程序處理未按規(guī)定程序處理危急值會診超過時限會診后無書寫會診記錄在手術(shù)過程中未落實查對制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)安全核對未執(zhí)行麻醉安全流程檢查未在規(guī)定時限內(nèi)評估、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署同意書麻醉同意書無患者（親屬）或醫(yī)師簽字24小時未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記項目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標(biāo)20麻醉記錄單合格率＞98%手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100%評估與討論的記錄完整性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項指標(biāo)不達標(biāo)5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項重要醫(yī)囑更改及理由未記錄重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量指標(biāo)20出入院診斷符合率≥95%危重病人搶救成功率≥80%手術(shù)前后診斷符合率≥95%病歷甲級率≥90%每項指標(biāo)達不到5/次此表由醫(yī)務(wù)部及臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。急診搶數(shù)管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。此表由門診部負(fù)責(zé)考核，每項分可以倒扣。門診部每周組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查1次，每月抽查門診醫(yī)師病歷及檢查申請單2次（每人5份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開門診病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。醫(yī)療質(zhì)量考核分值報送經(jīng)營財務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，具體由經(jīng)營財務(wù)部負(fù)責(zé)落實。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會考核⑴每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員抽查科室質(zhì)量管理工作，每季度組織1次醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，并進行監(jiān)督指導(dǎo)。⑶臨床各科每季度對歸檔病歷進行1次檢查與評價，作為醫(yī)師考核依據(jù)，對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。⑴科主任每周組織查房一次，重點關(guān)注疑難、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療安全及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄。⑼發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，不按規(guī)定報告的。⑸未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的。 ⑴未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明材料者。（四）衛(wèi)生法律法規(guī)考核突發(fā)公共衛(wèi)生事件考核各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《傳染病防治法》及《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》。醫(yī)技科室不得無故隨意停止已經(jīng)開展的檢查項目。參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查科室，每天獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。（三）規(guī)章制度及操作規(guī)程考核科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核為保障醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進，各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真按照考核要進行監(jiān)督、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時上報，沒按時上報考核表、醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反饋單及醫(yī)療質(zhì)量手冊的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項。（1）臨床科室新開展1種臨床路徑管理病種，獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分值3分；（2）規(guī)范完成1例臨床路徑或階段性臨床路徑病例，；（3）未按規(guī)定進入或退出臨床路徑管理的病種，；（4）執(zhí)行臨床路徑過程中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、檢查或延時治療等隨意更改臨床路徑等。（3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短（增加）1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎勵（扣罰）當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。（2）出院工作量：完成當(dāng)月計劃出院工作量指標(biāo)的科室，每增加1人次獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）；出院工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）?！　?9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。　　(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診?！　?3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次?！　?9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作?！　?6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告?！　?7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。　　(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫?！　?7)處方書寫合格?！　?3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。三級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作監(jiān)督及協(xié)調(diào)工作；負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進行分析評價，提出改進意見，明確下一步醫(yī)療工作重點；負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評會議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點評、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。１、一級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)發(fā)展計劃的制訂和實施，組織醫(yī)務(wù)人員落實各項規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等進行定期分析評價；監(jiān)督檢查科室醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對科室醫(yī)療工作存在的問題進行分析、評價及總結(jié)；負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)，制定改進措施和考核辦法，將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入《科室質(zhì)量管理手冊》。南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完成年度各項醫(yī)療工作任務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《2012年二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，制定本辦法。一級質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）組成；三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、職能部門負(fù)責(zé)人及有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱醫(yī)、護、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級（初、中、高職稱）醫(yī)師組成，履行崗位職責(zé)，逐級負(fù)責(zé)管理。２、二級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督檢查；定期檢查、督導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人員各項規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對醫(yī)療工作進行分析、總結(jié)，對存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及具體措施；對重點病人、重點科室、重點員工、重點時段、重點環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》及《三級綜合醫(yī)院病