【正文】 未執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程實(shí)驗(yàn)記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗(yàn)報(bào)告單不規(guī)范或沒(méi)執(zhí)行雙簽字審核檢驗(yàn)師非中級(jí)職稱(chēng)無(wú)儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒(méi)有溫度記錄使用過(guò)期試劑菌種、毒株未按規(guī)定收集、取用、記錄危險(xiǎn)品未按規(guī)定儲(chǔ)存、記錄管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項(xiàng)2/次2/人2/項(xiàng)1/張1/張2/臺(tái)2/臺(tái)5/次2/項(xiàng)2/項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)20臨檢常規(guī)≤30 分鐘出報(bào)告。滿足臨床用血需要，保障臨床用血安全。附表:46 超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理急診床旁心電圖檢查完成時(shí)間超過(guò)30分鐘使用影像藥品沒(méi)進(jìn)行告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無(wú)簽署知情同意書(shū)無(wú)穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全預(yù)約檢查項(xiàng)目無(wú)告知臨床或患者準(zhǔn)備須知?jiǎng)討B(tài)血壓、心電圖預(yù)約≤48小時(shí)肌電圖、腦電圖預(yù)約≤24小時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單未進(jìn)行審查診斷報(bào)告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時(shí)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師更正報(bào)告及簽字影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無(wú)監(jiān)測(cè)、校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)、運(yùn)行記錄無(wú)設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/次1/人1/人1/張2/張5/張2/張3/臺(tái)3/臺(tái)質(zhì)量指標(biāo)20急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告；申請(qǐng)單回報(bào)率100%；報(bào)告單合格率98% ；自檢查結(jié)束到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤15分鐘；影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%；設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。每月組織4次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有課件及簽到表。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天報(bào)告醫(yī)務(wù)部。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)?？浦魅蚊刻煲獧z查交班內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。術(shù)前討論制度對(duì)二級(jí)以上、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；二級(jí)或二級(jí)以下手術(shù)應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師要求進(jìn)行討論。重大手術(shù)無(wú)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批。各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類(lèi)、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)。日常病程記錄日常病程書(shū)寫(xiě)要求入院3天內(nèi)每日記錄一次，病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書(shū)寫(xiě)病程記錄，記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱(chēng)、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。術(shù)后主要記錄患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。圍手術(shù)期管理手術(shù)分級(jí)審批、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表齊全。死亡的還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過(guò)診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。主訴患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。醫(yī)技檢查及輔助治療科室需持續(xù) 改進(jìn)內(nèi)容 注：每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照此表組織檢查一次，并由科室負(fù)責(zé)人簽字后在30號(hào)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)部。手術(shù)分級(jí)管理無(wú)手術(shù)資格人員做手術(shù)。每月不少于兩次，由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，參加醫(yī)師可為本科、邀請(qǐng)的本院或外院醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。交接班記錄基本項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，掌握病區(qū)住院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、病危病人數(shù)和當(dāng)日手術(shù)病人數(shù)情況。按規(guī)定管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修生，禁止私自接收。臨床路徑實(shí)施小組每月監(jiān)督檢查臨床路徑管理工作，并有記錄。每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷每人2份以上。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目未開(kāi)展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無(wú)分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無(wú)分析及整改措施發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無(wú)責(zé)不良事件無(wú)及時(shí)上報(bào)每月無(wú)與臨床溝通每月無(wú)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)臨床病例隨訪記錄疑難病歷討論記錄危急值未登記危急值未報(bào)告未按規(guī)定值班或脫崗無(wú)故停止已經(jīng)開(kāi)展的檢查項(xiàng)目未按規(guī)定開(kāi)展檢查、穿刺、診療項(xiàng)目20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項(xiàng)執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)。影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%。科主任每周組織各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗(yàn)師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）；每月組織1次檢驗(yàn)質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開(kāi)質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開(kāi)室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次?？浦魅蚊恐芙M織各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗(yàn)師操作流程2次（每人2項(xiàng)以上）；每月組織1次檢驗(yàn)質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開(kāi)質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開(kāi)室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開(kāi)展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會(huì)診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無(wú)分析及整改措施住院超過(guò) 30 天的患者未組織討論或上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)無(wú)及時(shí)上報(bào)危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄基本項(xiàng)目填寫(xiě)齊全未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)病歷未按時(shí)限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》超范圍執(zhí)業(yè)或使用無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專(zhuān)業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)無(wú)帶教醫(yī)師未及時(shí)上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡外出或外請(qǐng)會(huì)診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請(qǐng)會(huì)診資料不全未簽署輸血同意書(shū)輸血無(wú)申請(qǐng)醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào)10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理20首診負(fù)責(zé)制度患者病情評(píng)估制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告制度查對(duì)制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度病歷管理制度未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象常規(guī)項(xiàng)目未檢查檢查結(jié)果未回歸病歷未按照時(shí)限要求完成患者病情評(píng)估評(píng)估結(jié)果未記錄在病程記錄中未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房查房記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與住院醫(yī)師雷同或未簽名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)未按規(guī)定會(huì)診或外請(qǐng)專(zhuān)家無(wú)討論記錄會(huì)診及轉(zhuǎn)科無(wú)會(huì)診醫(yī)囑和病程記錄危重患者未按照規(guī)定程序處理或上報(bào)搶救無(wú)記錄、病危無(wú)告知及記錄病?；颊呶聪蛏霞?jí)醫(yī)師匯報(bào)未按規(guī)定程序處理危急值無(wú)手術(shù)資格人員做手術(shù)手術(shù)無(wú)上級(jí)醫(yī)師及科室主任審批重大手術(shù)無(wú)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)囑和進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療未執(zhí)行查對(duì)制度；手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或安全核對(duì)重點(diǎn)部門(mén)患者無(wú)腕帶標(biāo)識(shí)開(kāi)展新技術(shù)未按規(guī)定準(zhǔn)入或辦理審批實(shí)施新技術(shù)未同患者簽署協(xié)議書(shū)住院病人無(wú)首次、住院期間、出院病情溝通特殊檢查、治療、手術(shù)患者無(wú)簽字入院記錄24小時(shí)無(wú)確認(rèn)簽字非本人簽字檢查、治療無(wú)授權(quán)委托書(shū)未按HIS操作系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)病歷未按時(shí)限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時(shí)打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃首次病程記錄中診療計(jì)劃不具體各種檢查、診療報(bào)告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時(shí)歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時(shí)限內(nèi)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄雷同階段小結(jié)未按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時(shí)5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，各項(xiàng)記錄格式正確、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確，按規(guī)定時(shí)限歸檔，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。病歷管理院前急救接診后急救車(chē)輛3分鐘內(nèi)不能出車(chē)院前急救無(wú)出診單院前急救通訊不暢通急救物資、車(chē)輛不是應(yīng)急狀態(tài)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)實(shí)施初步診斷、處理運(yùn)送過(guò)程中無(wú)維持生命體征的措施院前急救和院內(nèi)急診無(wú)有效銜接院前急救拒收、拒載急診患者或傷員。附表:2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期 ： 年 月 日 得分項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理30加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，原有規(guī)定內(nèi)容與本規(guī)定沖突者，以本規(guī)定為準(zhǔn)；本規(guī)定未包含之內(nèi)容按原規(guī)定執(zhí)行。職能科室每月將所負(fù)責(zé)的各項(xiàng)工作及檢查考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，反饋到科室，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并將工作情況通報(bào)全院。①使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；②超出診療科目執(zhí)業(yè)的；③冒名簽字；④血液來(lái)源不合格或非法自采自供臨床用血的；⑤抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；⑥發(fā)生遺棄病人事件的；⑦私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印。⑶使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的。違反醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定，《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)細(xì)則》。醫(yī)生交接班記錄或病例討論記錄每缺少一次各扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分2分。臨床路徑管理考核根據(jù)總醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案》，在總院臨床科室全面推行臨床路徑管理工作。平均住院日考核所獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的分值直接折合為績(jī)效工資，其中獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的50%直接與科室主任（正職）績(jī)效工資掛鉤，另外50%由科室制定考核辦法，與醫(yī)生績(jī)效工資掛鉤。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施?！　?8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。　　病房主治醫(yī)師　　(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)?！　?5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專(zhuān)科檢查?！　?5)具體用藥在病歷中記載。診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作，確保醫(yī)療安全。一、醫(yī)療質(zhì)量考核目的建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，通過(guò)全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及醫(yī)療質(zhì)量考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章