【正文】 知情同意書(shū)。每月對(duì)臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 未開(kāi)展臨床路徑工作扣2分。八、患者安全目標(biāo)科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí)。有危急值可追溯記錄及處理記錄。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。檢查危急值登記、處理情況。檢查不良事件報(bào)告情況。10分參考附件5九、醫(yī)患溝通情況 按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。5分 醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求。十、醫(yī)療安全管理 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。 積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作。 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 有無(wú)私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。 . 發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。十一、出院病人隨訪 科室出院病人隨訪率≥70%。 檢查每月隨訪登記記錄。 出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。 無(wú)特定患者隨訪的扣1分 未進(jìn)行隨訪不得分。 對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考　核　標(biāo)　準(zhǔn)考　　核　　方　　法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（10分）按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計(jì)劃并實(shí)施；有工作制度并落實(shí)；有各項(xiàng)工作記錄；科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；有各級(jí)人員的崗位職責(zé)；有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評(píng)價(jià)及整改記錄；；、人員聯(lián)系方式是否有效及時(shí)更新；；，分析評(píng)價(jià)整改記錄；每項(xiàng)不符合扣2分人員管理固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；主治以上職稱(chēng)醫(yī)師不少于70%；科主任具有副高及副高以上職稱(chēng)不扣科室分培訓(xùn)管理（10分）有急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；無(wú)畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況。1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問(wèn)有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項(xiàng)不符合扣3分急診搶救工作的管理（10分）有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)搶救記錄符合要求。重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提問(wèn)、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯），會(huì)診是否及時(shí)；；；；每項(xiàng)不符合扣3分會(huì)診管理（10分）急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；科室人員100%知曉；有相關(guān)的會(huì)診記錄（會(huì)診登記及追溯查看）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。；；；每處不符合扣2分病情評(píng)估管理（10分）有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評(píng)估”記錄。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門(mén)診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。；每項(xiàng)不符合扣5分（5分）急診護(hù)士與120人員及病房間有交接記錄；每項(xiàng)不符合扣5分檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評(píng)價(jià)；科室質(zhì)量與安全小組對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論，制定措施。工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄。對(duì)麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)記錄。%。隨機(jī)提問(wèn)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度及流程。查看科室對(duì)麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況。10分每缺一項(xiàng)制度2分無(wú)麻醉討論記錄扣1分無(wú)討論分析扣2分病例中的病情評(píng)估一項(xiàng)不符合要求扣1分。、總結(jié)、分析。查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。抽查變更麻醉的病歷，看有無(wú)再次知情同意的簽署。抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2分。 麻醉單內(nèi)容簡(jiǎn)單扣1分。,定期自查、分析、整改。查看處理過(guò)程的記錄查看分析、整改資料10分提問(wèn)一人不知曉扣2分。、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時(shí)間等記錄完整。檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。查看交接記錄。查看科室自查總結(jié)分析整改資料10分每項(xiàng)不合要求扣2分，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。檢查麻醉效果評(píng)價(jià)記錄。檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。，自體輸血管理。查看有效溝通記錄。檢查用血效果評(píng)價(jià)記錄抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分第五部分 門(mén)診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)綜合管理指標(biāo)34分組織紀(jì)律各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開(kāi)診。堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。抽查抽查抽查抽查抽查查資料713 每1人次不符合要求，扣1分。出診管理門(mén)診專(zhuān)家排班相對(duì)固定，每月20日前報(bào)服務(wù)中心。認(rèn)真落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。擅自換班者，扣1分。返聘老專(zhuān)家管理各科室做好門(mén)診返聘老專(zhuān)家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會(huì)議精神，做好老專(zhuān)家勞動(dòng)記錄、服務(wù)態(tài)度、門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單的管理工作等。預(yù)約掛號(hào)開(kāi)展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。未開(kāi)展出院復(fù)診患者中長(zhǎng)期預(yù)約，扣2分。每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問(wèn)題，原因分析，整改措施，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。檢查上報(bào)資料。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣1分。突發(fā)事件應(yīng)急能力熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。不參加模擬演練，扣2分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。各種申請(qǐng)單合格率≥95%。查門(mén)診處方。15每份病歷不合格，扣1分。每份申請(qǐng)單不合格，扣1分。 急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，院內(nèi)急診會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。無(wú)診療缺失。門(mén)診與出院診斷符合率≥90%。急診搶救成功率≥80%。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。違反規(guī)定扣1分/張。不達(dá)標(biāo)扣2分。傳染病管理診斷準(zhǔn)確，填寫(xiě)疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。查登記本8診斷錯(cuò)誤，每例扣1分；疫情卡填寫(xiě)不完整，不及時(shí)報(bào)卡。不及時(shí)完成工作。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿(mǎn)足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。開(kāi)診雙休日門(mén)診、節(jié)假日門(mén)診。開(kāi)展形式多樣的衛(wèi)生宣教。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未執(zhí)行扣2分。無(wú)專(zhuān)業(yè)宣傳，扣1分。病人滿(mǎn)意度調(diào)查≥90%。病人滿(mǎn)意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿(mǎn)意度排名最后2名，各扣1分。查體等治療性科室，對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。定期檢查6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分。常規(guī)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。不達(dá)標(biāo)，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置基本要求。信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。3． 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分二、科室技術(shù)資格管理1． 有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2． 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。4． 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。6． 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。7．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。9．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)，2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無(wú)推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開(kāi)展針對(duì)性質(zhì)量評(píng)價(jià)6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)20提問(wèn)不熟練每人次扣1分其他考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分四、科室質(zhì)控管 理1． 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。3． 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。5． 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效6． 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。1. 2. 管理小組活動(dòng)記錄，3. 質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況4. 提問(wèn)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度落實(shí)20考核要求每項(xiàng)不合格扣2分提問(wèn)回答不合格每項(xiàng)扣1分五、指標(biāo)管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率≥90%。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。2．房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿(mǎn)足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。3．設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿(mǎn)足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場(chǎng)查看透析室布局. 房屋、2. 3. 查看問(wèn)題反饋改進(jìn)情況10考核要點(diǎn)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分扣完為止二、人員配備1．至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0．4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。查看排班本及人員配備5考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1．有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。1．有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。查看設(shè)備運(yùn)行情況現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實(shí)資料5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。3．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。7對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，顯示持續(xù)改進(jìn)。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分七、透析液配制1．透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相關(guān)內(nèi)容5提問(wèn)不合格每人次扣1分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分八、質(zhì)量與安全管理1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。，每季至少一次。10提問(wèn)不合格每人次扣1分考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分九、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。（1）質(zhì)量管理