【導(dǎo)讀】每個醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的態(tài)度，認真開具診斷證明書。由門診辦公室審核蓋章后有效。出具診斷證明書的醫(yī)生對所做出的診斷負法律責(zé)任。經(jīng)過組織鑒定的最后意見為最終診斷。(五)、醫(yī)師開具的診斷證明書、休假證明，日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日，病不超過2周，特殊情況不超過1個月。各專業(yè)科室應(yīng)根據(jù)門診量的大小安排好門診工作人員?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診解決疑難病例。醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期組織成員對門診醫(yī)療質(zhì)量進行考核。給予相應(yīng)的處罰。并按要求記錄門診病歷，不得以任何理由推諉病人。對傳染性疾病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報告工作。項規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。合理用藥，盡可能減少病員的經(jīng)濟負擔(dān)。紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱、復(fù)印。盡早作出診斷及時治療。力求正確診斷，治療措施得力。難病人應(yīng)邀請會診，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。門診使用的各種器械，均應(yīng)按規(guī)定滅菌消毒。

　　

【正文】 簽名確認； (7)有明顯涂改。 入院記錄 20 分要求： 入院 24 小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 未在患者入院 24 不時內(nèi)完成入院記錄 10 分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 1 分患者一般項目填寫不全 描述有明顯缺陷 1 分缺現(xiàn)病史 5 分主訴與現(xiàn)病史明顯不符 2 分缺既往史 2 分缺個人史 2 分缺月經(jīng)婚育史 2 分缺家族史 2 分缺體格檢查5 分表格病歷體格檢查記錄有漏項 科情況 3分缺輔助檢查 (無標(biāo)題或內(nèi)容 )2分缺入院診斷 3分缺住院醫(yī)師簽名 3分 病程記錄 40 分要求： (1)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。 (2)日常病程記錄要求： 對病危患者隨時或至少每天記錄 1次病程記錄；對病重患 者至少2天記錄 1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄 1次病程記錄。 (3)上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。 (4)上級醫(yī)師日常查房記錄要求： 對病?；颊咧辽倜刻煊涗?1次、對病重患者至少 2天記錄 1 次、對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄 1次上級醫(yī)師查房記錄。 對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 (5)手術(shù)相關(guān)記錄： 手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前 48 小時的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 24 小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記 錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論 (主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷 )及診療計劃。 10 分首次病程記錄缺某一部分 2 分 /部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷 1分 /部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄 1分 /次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄 2 分 /次搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1 分 /部分缺交 (接 )班記錄3 分 /次交 (接 )班記錄有缺陷 1 分 /處未在規(guī)定時限內(nèi)完成交 (接 )班記錄 2分 /次缺特殊檢查 (治療 )的操作記錄 5分特殊檢查 (治療 )的操作記錄有缺陷 2 分 /處缺上級醫(yī)師首次 查房記錄 5分首次查房記錄未在 48小時內(nèi)完成 2 分危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 10分患者住院 2 周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 5 分未按規(guī)定書寫日常查房記錄 2 分 /次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 3 分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 2 分缺麻醉記錄單 5 分 麻醉記錄有缺陷 1 分 /處未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄 10 分缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 (24 小時內(nèi) )3 分缺術(shù)后連續(xù) 3 天的病程記錄 (每一天 )1 分缺術(shù)后 3 天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄 2 分病程記錄缺醫(yī)師簽名 1/次 輔助檢查 5分要求： 病人住院超過 48 小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結(jié)果。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 住院超過 48 小時缺常規(guī)化驗結(jié)果 1 分有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單 1 分 /次病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單 1 分已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 1 分 /項檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記 1分 /處 有創(chuàng)檢查 (治療 )、手術(shù)同意書 10分要求： 有創(chuàng)檢查 (治療 )、手術(shù)必須有患者 (代理人 )簽名確認的有創(chuàng)檢查(治療 )、手術(shù)同意書。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 缺有創(chuàng)檢查 (治療 )同意書或有檢查 (治療 )同意書 缺患者 (代理人 )簽名確認。 10 分缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者 (代理人 )簽名確認。 10 分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者 (代理人 )簽名確認 10分有創(chuàng)檢查 (治療 )、手術(shù)、輸血同意書缺項 2分 /項有創(chuàng)檢查 (治療 )、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名 – 2 分 /次使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書 2 分 /次放棄搶救、檢查、治療等缺患者 (代理人 )意見及簽名 3 分知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷 1 分 / 處 病歷書寫基本要求 25 分要求： 字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名 。 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 有明顯涂改 10分字跡潦草難認或有 3處以上錯別字 2分修改處缺修改日期或修改人簽名 1 分 /處正常修改明顯影響病歷整潔 1 分簽名潦草不能辨認 1分 /處病歷眉欄填寫不完整 (姓名、住院號等 )/項用非藍黑墨水或碳素筆書寫 1分 (四 )、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。 檢查申清單項目填寫齊全，無缺項 (姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期 )。 醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。 (五 )、各科登記、交班記錄評分標(biāo)準(zhǔn) 書寫各種登記、交班記錄要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。 各種登記、交班記錄要求及時、正規(guī)。 一般病人交接班記錄按時書寫，重癥病人隨時書寫并且床頭交班，要求要有記錄。 八、醫(yī)療文書考核辦法 (一 )、每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組負責(zé)組織實施檢查一次，每季度匯總一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。 (二 )、每個科室定分 100 分，實行倒扣分制，扣完為止。 (三 )、科室考核評定分為四個檔次，考核分≥ 90分為優(yōu)秀，考核分 90、≥ 85 分為良好，考核分 8≥ 75 分為一般，考核分 75 分為差 (四 )、處方書寫： 根據(jù)檢查扣分制，分為合格及不合格處方，直接與個人經(jīng)濟掛鉤。 考核分≥ 95分為合格處方， 95分為不合格處方。 (五 )、門診病歷： 依據(jù)評分原則，按扣分制分為甲、乙、丙級病歷，≥ 90 分為甲級病歷、≥ 80分 90分為乙級病歷、 80分為丙級病歷。 (六 )、住院病歷： 參照住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，按照扣分制原則分為甲、乙、丙級病歷，≥ 90 分為甲級病歷、≥ 80 分 90分為乙級病歷、 80 分為丙級病歷。 (七 )、申請單書寫、各種登記： 依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，分為合格與不合格。 任何一項不符合標(biāo)準(zhǔn)均不 合格 (八 )、考核評定分?jǐn)?shù)每季度匯總一次，上報醫(yī)院。 九、獎懲措施 (一 )、處方檢查三次，三次均合格者獎勵 _元，一次不合格者給予警告，二次以上不合格者罰款 _元，抽查不合格者即時罰款當(dāng)事人 _元。 (二 )、門診、住院病歷檢查三次，三次均為甲級病歷者獎勵 _元，三次均為乙級病歷者給予警告，三次均為丙級病歷者罰款 _元，有一次以上丙級病歷罰款 _元。 抽查為丙級病歷者即時罰款當(dāng)事人 _元。 (三 )、申請單、交班記錄、各種登記查實為不合格者罰款 _元，三次檢查均為合格者獎勵 _元，抽查不合格者即時罰款當(dāng)事人 _元。 (四 )、報告結(jié)果， 一次有誤，罰款 _元，三次檢查無誤者獎勵 _元，抽查有明顯錯誤者即時罰款當(dāng)事人 _元。 (五 )、每季度一次科室考核，優(yōu)秀獎勵 _元，差罰款 _元，與科室經(jīng)濟掛鉤。 (六 )、每季度將檢查結(jié)果匯總上報，同時做獎罰處理。 十、門診三基三嚴(yán)考核培訓(xùn)與管理制度三基三嚴(yán)是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑。 三基即： 基本理論、基本知識、基本技能，三嚴(yán)即： 嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。 全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認識，加強三基三嚴(yán)訓(xùn)練。 特做如下規(guī)定： (一 )、三基培訓(xùn)為全員培訓(xùn)，各級醫(yī)生、護士、醫(yī)技等均應(yīng)參加。 三基考核必須人人達 標(biāo)。 要把三嚴(yán)作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。 (二 )、醫(yī)院成立由業(yè)務(wù)副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，制定醫(yī)院科室、各專業(yè)三基訓(xùn)練計劃、內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。 在三基訓(xùn)練過程中鞏固和掌握已學(xué)過的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平。 (三 )、培訓(xùn)內(nèi)容： 各級醫(yī)師必須掌握衛(wèi)生部要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能。 (四 )、培訓(xùn)及考核方式： 醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)三基訓(xùn)練工作，要求對各科人員每年進行考核二次，并把考卷及考核成績交醫(yī)院考核辦公室。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對全院衛(wèi)生技術(shù)人員 進行嚴(yán)格系統(tǒng)考核，督查各科室三嚴(yán)訓(xùn)練考核工作。 (五 )、醫(yī)院有針對性的進行急診、急救知識的集中培訓(xùn)，以提高我院衛(wèi)生技術(shù)人員的三基水平。 (六 )、考核成績將與獎金及執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊掛鉤。 考核成績不合格者給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰；連續(xù) 2年不合格者不給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊。 (七 )、具體考核內(nèi)容、試題有科室自行擬定，醫(yī)療質(zhì)量管理小組監(jiān)督考核管理。 標(biāo)簽：病歷 ,病人 ,科室 ,處方 ,門診 ,手術(shù) ,醫(yī)師 ,醫(yī)療 ,工作制度 ,同意書 ,病員 ,患者 ,醫(yī)德 ,及時 ,病程 ,病案 ,工作 ,藥品 ,申請單 ,急診 （十三）、對疑難重癥轉(zhuǎn)診病人，要認真診治，并且要 有診療記錄，安全轉(zhuǎn)診。 ...