【正文】 處 方 用 藥 40 分書寫格式處方前記、正文、后記規(guī)定的各項(xiàng)目不得有缺項(xiàng)缺一項(xiàng)每處扣1分　處方用紙顏色應(yīng)符合要求不符合規(guī)定扣1分　處方書寫年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡，兒科處方應(yīng)具體到日、月齡做不到扣1分　中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方做不到處方扣2分　藥品名稱以通用名稱為準(zhǔn)不規(guī)范每處扣1分　藥品劑量、規(guī)格、用法、用量、單位書寫正確規(guī)范不規(guī)范每處扣1分　輸液處方應(yīng)分組開寫不規(guī)范每處扣1分中藥飲片處方的書寫應(yīng)按君、臣、佐、使的順序排列不規(guī)范每處扣1分　開具處方后的空白處劃斜線未劃斜線扣1分　處方修改處應(yīng)簽全名并注明修改日期；每張修改不得超過兩處做不到各扣1分　其他項(xiàng)目書寫應(yīng)完整有缺項(xiàng)每處扣1分　合理用藥藥品的適應(yīng)證與臨床主要診斷應(yīng)相符明顯不符每處扣3分　需進(jìn)行皮試的藥品，處方中應(yīng)注明皮試結(jié)果或“續(xù)用”做不到每處扣3分　單張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品發(fā)現(xiàn)一張扣2分　個(gè)別藥品超劑量使用需注明原因及再次簽名發(fā)現(xiàn)一張扣2分　普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；慢性病、老年病等適當(dāng)延長用藥天數(shù)應(yīng)注明理由超過規(guī)定或一個(gè)最小包裝量未注明理由扣2分　麻醉藥品、精神藥品處方用量用法應(yīng)執(zhí)行有關(guān)規(guī)定違反規(guī)定每張扣3分　用法用量應(yīng)以藥典或藥品說明書為準(zhǔn)，劑型與給藥途徑相適應(yīng)做不到各扣2分　作用機(jī)制相同的藥物不得同時(shí)使用重復(fù)用藥每處扣2分　不得有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一處各扣3分　選藥合理，使用藥物與所患疾病無禁忌，考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　符合抗菌藥物分級管理規(guī)定違反規(guī)定每處扣3分　貴重藥品、限制使用藥品使用應(yīng)有指征，用法、用量應(yīng)合理做不到每處各扣2分　其它醫(yī)師簽名應(yīng)與藥學(xué)部門留樣備查的式樣一致不符者扣2分　醫(yī)師不得為本人開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方發(fā)現(xiàn)一張扣3分　超期限處方（3天）或非當(dāng)日處方開方醫(yī)師應(yīng)注明有效期未注明每張扣1分　藥品不良反應(yīng)報(bào)告10分各臨床科室每月必須至少上報(bào)1例藥品不良反應(yīng)；當(dāng)月零報(bào)告不得分，漏報(bào)或匿而不報(bào)的，每次扣1分　醫(yī)藥比　不高于本年度各科室醫(yī)藥比指標(biāo)范圍超上限部分由財(cái)務(wù)資產(chǎn)部根據(jù)規(guī)定處罰，在規(guī)定范圍內(nèi)不扣分，低于下限者每月獎(jiǎng)勵(lì)5分　注明：此表由藥劑科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。匯總后于每月30日前報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部。附表:61 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表 科室： 時(shí)間： 年 月 日 檢查人：檢查項(xiàng)目及要求存在問題科室管理科主任每周至少組織查房1次，并有記錄。質(zhì)控小組每月開展監(jiān)督檢查2次，并檢查反饋有記錄。每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷每人2份以上。每月抽查1次醫(yī)師門診病歷及輔助檢查申請單每人2份以上。每月組織4次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有課件及簽到表。每月召開醫(yī)療質(zhì)量、安全教育例會1次，并有記錄。每月分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，并制定改進(jìn)措施。每月將醫(yī)療質(zhì)量存在問題整改結(jié)果及時(shí)上報(bào)。每季度召開1次醫(yī)療安全分析、反饋會。個(gè)案管理員每周對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。臨床路徑實(shí)施小組每月監(jiān)督檢查臨床路徑管理工作，并有記錄?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過 30 天的患者，作為大查房重點(diǎn)，組織全科進(jìn)行討論，討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中。對住院時(shí)間超過30天的患者，由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天報(bào)告醫(yī)務(wù)部。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)，科室必須再次組織術(shù)前病例討論。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前24小時(shí)，科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)情況記錄”上報(bào)醫(yī)務(wù)部。加強(qiáng)危重患者管理，按照規(guī)定程序處理或上報(bào)接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。科室對“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。按規(guī)定管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修生，禁止私自接收。執(zhí)業(yè)管理超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可中診療科目范圍要求。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)。跨專業(yè)出具診斷及病假證明。外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)。病歷中模仿他人或代替他人簽名。及時(shí)認(rèn)真填報(bào)疫情報(bào)告卡。私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印醫(yī)生交接班交接班實(shí)行24小時(shí)制，時(shí)間必須銜接，不能空缺，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。交接班記錄基本項(xiàng)目填寫齊全，掌握病區(qū)住院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、病危病人數(shù)和當(dāng)日手術(shù)病人數(shù)情況。急、危、重、新入、手術(shù)及值班期間病情變化進(jìn)行處置的患者需書寫交接班記錄?？浦魅蚊刻煲獧z查交班內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。會診制度科內(nèi)會診每周應(yīng)舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診，并有記錄?？崎g會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。疑難病例討論制度對重大、疑難、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重、輸血超過1600ml的等病例均應(yīng)組織討論。每月不少于兩次，由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，參加醫(yī)師可為本科、邀請的本院或外院醫(yī)師，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論形成的綜合意見應(yīng)記錄在討論當(dāng)日或次日的病程記錄內(nèi)。術(shù)前討論制度對二級以上、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；二級或二級以下手術(shù)應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師要求進(jìn)行討論。術(shù)前討論會每月不少于兩次，由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，可邀本院或外院醫(yī)師參加。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。死亡病例討論制度死亡病人必須組織死亡病例討論。死亡病例（包括入院不足24小時(shí)死亡者）在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。死亡報(bào)告應(yīng)在死亡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。手術(shù)分級管理無手術(shù)資格人員做手術(shù)。手術(shù)無上級醫(yī)師及科室主任審批。重大手術(shù)無科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批。病歷管理制度醫(yī)囑及病歷打印不及時(shí)。未按HIS操作系統(tǒng)書寫及修改病歷。使用未審批的醫(yī)療表格科室定期對運(yùn)行病歷和歸檔病案進(jìn)行檢查、考評，及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)整改。出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。及時(shí)修改終末歸檔病歷。醫(yī)技檢查及輔助治療科室需持續(xù) 改進(jìn)內(nèi)容 注：每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照此表組織檢查一次，并由科室負(fù)責(zé)人簽字后在30號之前上報(bào)醫(yī)務(wù)部。附表:62 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表科室： 住院號： 患者姓名： 上級醫(yī)師： 住院醫(yī)師：檢查項(xiàng)目及要求存在問題書寫管理要求住院病歷中入院記錄、病程記錄、各項(xiàng)知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等是否完整。各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。病歷各種記錄錄入格式必須按照規(guī)定內(nèi)容錄入及時(shí)限要求及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名并字跡清楚，嚴(yán)禁冒名簽字。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。病歷書寫遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正確。嚴(yán)禁涂改、復(fù)制、粘貼、雷同、偽造病歷記錄。入院記錄入院記錄必須24小時(shí)內(nèi)完成，一般情況項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。主訴患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷?，F(xiàn)病史書寫內(nèi)容發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等與本次疾病無關(guān)的疾病且需要治療的需另起一行書寫既往史、個(gè)人史、家族史項(xiàng)目、內(nèi)容書寫齊全體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征，注意用詞準(zhǔn)確。輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱。初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序、且有醫(yī)師簽名。首次病程記錄不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄?；颊呷朐?小時(shí)內(nèi)完成。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行討論。診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。日常病程記錄日常病程書寫要求入院3天內(nèi)每日記錄一次，病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。先書寫“日常病程記錄”再記錄上級醫(yī)師查房指導(dǎo)意見。上級醫(yī)師記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。其他部分同“日常病程記錄”。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。搶救記錄記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。有創(chuàng)操作記錄記錄操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明。 醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。備藥、備血，應(yīng)有申請單獨(dú)醫(yī)囑。圍手術(shù)期管理手術(shù)分級審批、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表齊全。重大、致殘、疑難、重要器官摘除及新開展手術(shù)未術(shù)前討論、中等以上擇期手術(shù)應(yīng)討論并上報(bào)。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。麻醉訪視記錄：術(shù)前主要記錄患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。術(shù)后主要記錄患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。麻醉記錄：術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參加手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。手術(shù)記錄：應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由一助書寫。記錄內(nèi)容手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。會診記錄嚴(yán)格按照時(shí)限要求會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。外請會診及時(shí)辦理審批手續(xù)。會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時(shí)間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名