【正文】 或科間會(huì)診?！　?7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生藥物和專科用藥。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。　　(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?！　?2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)?！　?4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法?！　?6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯！　?8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。三、醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（一）工作指標(biāo)考核單項(xiàng)考核工作指標(biāo)（1）平均住院日：臨床科室每縮短1天平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）1分。平均住院日考核每季度兌現(xiàn)一次。完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量及平均住院日指標(biāo)的科室，每增加1人次獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）。（2）手術(shù)工作量：完成當(dāng)月計(jì)劃手術(shù)工作量指標(biāo)的科室，；手術(shù)工作量低于去年同期的科室。（二）臨床路徑及按病種付費(fèi)管理考核（獎(jiǎng)勵(lì)、扣罰分值不超過10分）應(yīng)用臨床診療指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。臨床科室逐步分批開展衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種。按病種付費(fèi)管理考核按照河南省《新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案》及總醫(yī)院《新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》要求，在總院部分臨床科室實(shí)施按病種付費(fèi)管理工作，新農(nóng)合住院患者第一診斷符合試點(diǎn)病種者一律納入按病種付費(fèi)管理。（2）新農(nóng)合住院臨床路徑變異率不得超出20%，對(duì)第一診斷符合試點(diǎn)病種要求，沒有納入按病種付費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例、死亡病例及手術(shù)病例討論制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生值班交接班制度，提高醫(yī)療水平。病案質(zhì)量管理考核按照總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》及《電子病歷管理暫行辦法》文件要求進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)細(xì)則》執(zhí)行。出院病案應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病案歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案，未及時(shí)歸檔的病案每天扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。認(rèn)真執(zhí)行病例討論制度，凡積極參加醫(yī)院組織的病例討論科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分，未按規(guī)定時(shí)限參加病例討論的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分；因設(shè)備故障等特殊原因停止檢查項(xiàng)目未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門解決的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。違反科研新技術(shù)項(xiàng)目管理規(guī)定，按照我院《科研及新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法》執(zhí)行。（1）參加并完成突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次；未按指令規(guī)定時(shí)限要求參加突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次。依法執(zhí)業(yè)考核在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定暫停責(zé)任人6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，按照待崗處理，期滿經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以申請(qǐng)恢復(fù)工作，同時(shí)扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分。⑵隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料的。⑷不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的。⑹泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的。⑻發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他緊急情況時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院調(diào)遣的。⑽科室發(fā)生以下條款，將實(shí)行責(zé)任追究制，并扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值10分。（五）考核方法科室考核各臨床、醫(yī)技科室主任為本單位第一責(zé)任人，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理核心制度的監(jiān)督管理力度，狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。每周組織一次科內(nèi)會(huì)診，全科人員參加。⑵科室質(zhì)量管理小組每月2次醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查，并有記錄；每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷，每人2份以上（醫(yī)技科室抽查報(bào)告單每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實(shí)情況；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)（考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)后附），并在每月30日之前將抽查運(yùn)行病歷、醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)考評(píng)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。職能科室考核醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）每周深入臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查12次，主要考核科室管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)情況。病案室負(fù)責(zé)病歷終末質(zhì)控，每天檢查歸檔病歷質(zhì)量，考核科室對(duì)出院病歷評(píng)價(jià)情況，對(duì)未及時(shí)歸檔或存在問題病歷，及時(shí)反饋，督促整改；每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。⑵每季度對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。臨床科室分值分別為科室管理30分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理20分、病歷管理20分、質(zhì)量指標(biāo)20分；醫(yī)技、輔助科室分值分別為科室管理40分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理30分、質(zhì)量指標(biāo)20分。 醫(yī)療質(zhì)量考核扣罰的部分資金，用于獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)療工作中成績(jī)優(yōu)異的科室或個(gè)人：（1）醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)科室；（2）病歷書寫優(yōu)秀個(gè)人；（3）參加醫(yī)院技能操作或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)考核優(yōu)秀的個(gè)人；（4）參加省、市級(jí)專業(yè)技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)的人員；（5）積極組織重大搶救，效果明顯、影響力大的醫(yī)療總值班人員。附表:1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分門診質(zhì)量管理30加強(qiáng)門診質(zhì)控管理，確保門診病歷、處方合格率達(dá)標(biāo)。未開展門診質(zhì)控管理醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、整改反饋單未按上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析每月檢查存在問題無改進(jìn)措施和反饋每季度無門診病歷評(píng)價(jià)、分析記錄每季度無醫(yī)療安全分析、反饋記錄發(fā)生差錯(cuò)無及時(shí)上報(bào)危急值未登記20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理診斷證明專用章實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動(dòng)無帶教醫(yī)師未及時(shí)上報(bào)疫情及死亡病人卡漏報(bào)疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理30嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)” 首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度根據(jù)病情輕重安排就診危重患者搶救制度醫(yī)患溝通制度查對(duì)制度會(huì)診制度保護(hù)尊重患者隱私權(quán)、健康權(quán)未按規(guī)定出門診或出門診不及時(shí)發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)師脫崗一次副主任以上醫(yī)師出門診每周至少2次少1次未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉病人現(xiàn)象非本?？苹颊呶崔D(zhuǎn)科就診該常規(guī)檢查項(xiàng)目未檢查重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制度發(fā)現(xiàn)傳染病病人未隔離、指導(dǎo)就診診室無傳染病接診或轉(zhuǎn)診登記未按病情輕重緩急就診者未根據(jù)病情安排入院方式（陪、送）急、危重患者未按照規(guī)定程序處理病危患者未及時(shí)上報(bào)門診辦公室未按規(guī)定程序處理危急值有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)無告知及簽署知情同意書進(jìn)行各項(xiàng)治療未執(zhí)行查對(duì)制度疑難或復(fù)診兩次未確診的病人未會(huì)診未按規(guī)定執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理30根據(jù)門診就診流量，優(yōu)化門診流程，調(diào)配醫(yī)療資源，縮短患者等候時(shí)間。制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高門診快速反應(yīng)能力。匯總后于每月30日前報(bào)送經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)部?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會(huì)診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開病歷評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。落實(shí)院內(nèi)急診管理各項(xiàng)規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。急診觀察室管理。院前急救無出診詳細(xì)記錄未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象未按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病未執(zhí)行預(yù)檢分診制度急診專科會(huì)診不是主治以上職稱醫(yī)師出診急診會(huì)診在接到電話10分鐘以內(nèi)沒到地點(diǎn)對(duì)危急重未執(zhí)行“先救治，后交費(fèi)”的原則急診患者無急診病歷非急危重癥患者無處置及去向登記急診重點(diǎn)病種無登記急診搶救設(shè)備、藥品、器械無備用狀態(tài)醫(yī)師不是3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生獨(dú)立或頂替急診值班對(duì)高危患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急診搶救未按搶救流程有效執(zhí)行急診搶救無記錄急診檢查結(jié)果無記錄或未處理各種救治和搶救記錄部符合要求無依據(jù)高?；颊咴凇熬G色通道”停留超過 60 分鐘急診留觀病人未執(zhí)行查房制度留觀病人實(shí)施交接班制度留觀病人留觀時(shí)間超過72小時(shí)留觀患者無留觀病歷未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時(shí)限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時(shí)打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃首次病程記錄中診療計(jì)劃不具體各種檢查、診療報(bào)告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時(shí)歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時(shí)限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄階段小結(jié)未按時(shí)完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時(shí)5/次2/次2/次3/次2/項(xiàng)1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，各項(xiàng)記錄格式正確、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確，按規(guī)定時(shí)限歸檔，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁(yè)或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項(xiàng)重要醫(yī)囑更改及檢查異常結(jié)果無記錄、分析重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項(xiàng)2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項(xiàng)質(zhì)量全指標(biāo)20接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比急診高危患者收住院比例每季度開展模擬演練急救技能操作醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備不熟練質(zhì)量安全指標(biāo)無分析3/次3/次2/項(xiàng)此表由醫(yī)務(wù)部及急診科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。科主任每周組織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會(huì)診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會(huì)1次；每季度召開病歷評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì)1次。認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。附表:41 手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。附表:42 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理40加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項(xiàng)目未開展室內(nèi)質(zhì)評(píng)或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗(yàn)程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全缺實(shí)施質(zhì)控失控處理記錄室內(nèi)質(zhì)控?zé)o負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通每月未對(duì)臨床進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送督察未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開