【正文】 會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時(shí)間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。記錄內(nèi)容手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。術(shù)后主要記錄患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。圍手術(shù)期管理手術(shù)分級審批、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表齊全。長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。 醫(yī)囑醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。死亡的還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。上級醫(yī)師記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。日常病程記錄日常病程書寫要求入院3天內(nèi)每日記錄一次，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類、按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱。主訴患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。嚴(yán)禁涂改、復(fù)制、粘貼、雷同、偽造病歷記錄。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。醫(yī)技檢查及輔助治療科室需持續(xù) 改進(jìn)內(nèi)容 注：每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照此表組織檢查一次，并由科室負(fù)責(zé)人簽字后在30號之前上報(bào)醫(yī)務(wù)部。出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。未按HIS操作系統(tǒng)書寫及修改病歷。重大手術(shù)無科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批。手術(shù)分級管理無手術(shù)資格人員做手術(shù)。死亡病例（包括入院不足24小時(shí)死亡者）在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。術(shù)前討論制度對二級以上、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；二級或二級以下手術(shù)應(yīng)經(jīng)治醫(yī)師要求進(jìn)行討論。每月不少于兩次，由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，參加醫(yī)師可為本科、邀請的本院或外院醫(yī)師，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診，并有記錄?？浦魅蚊刻煲獧z查交班內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。交接班記錄基本項(xiàng)目填寫齊全，掌握病區(qū)住院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、病危病人數(shù)和當(dāng)日手術(shù)病人數(shù)情況。及時(shí)認(rèn)真填報(bào)疫情報(bào)告卡。外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)。按規(guī)定管理實(shí)習(xí)、進(jìn)修生，禁止私自接收。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前24小時(shí)，科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)情況記錄”上報(bào)醫(yī)務(wù)部。對住院時(shí)間超過30天的患者，由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天報(bào)告醫(yī)務(wù)部。臨床路徑實(shí)施小組每月監(jiān)督檢查臨床路徑管理工作，并有記錄。每季度召開1次醫(yī)療安全分析、反饋會。每月分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，并制定改進(jìn)措施。每月組織4次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有課件及簽到表。每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷每人2份以上。附表:61 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表 科室： 時(shí)間： 年 月 日 檢查人：檢查項(xiàng)目及要求存在問題科室管理科主任每周至少組織查房1次，并有記錄。附表:5 臨床合理用藥管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：類別項(xiàng)目評價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)得分住 院 病 歷 用 藥 50分基本 內(nèi)容 藥品名稱以通用名稱為準(zhǔn)，注明劑型、用法、用量、給藥途徑做不到每處扣1分　臨床用藥與診斷應(yīng)一致不一致每處扣3分　用藥劑量以藥品說明書和現(xiàn)行版藥典為準(zhǔn)，不超劑量用藥發(fā)現(xiàn)一次扣5分　聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的用藥指征，無不良相互作用，作用機(jī)制相同的藥物不得同時(shí)使用，無配伍禁忌做不到每處扣3分　治療指數(shù)低、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物（如地高辛、環(huán)孢素、茶堿等）應(yīng)堅(jiān)持治療藥物監(jiān)測做不到扣1分　應(yīng)根據(jù)患者生理、病理狀況調(diào)整劑量，用藥個(gè)體化做不到每處扣2分　應(yīng)考慮藥物的成本與療效比做不到每處扣2分　使用藥物與所患疾病不得有禁忌，應(yīng)考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　抗菌藥物選藥評價(jià)有明確的應(yīng)用指征，首選抗菌藥物合理做不到各扣3分　治療性應(yīng)用抗菌藥物必須以病原菌檢測及藥敏實(shí)驗(yàn)為依據(jù)做不到扣3分　感染癥狀者一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，必須根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整給藥方案不根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥扣5分　，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長做不到扣5分　氟喹諾酮類藥物僅用于消化和泌尿系統(tǒng)感染，否則應(yīng)有藥敏結(jié)果支持；預(yù)防用藥僅限于泌尿系統(tǒng)手術(shù)做不到扣5分　局部用藥原則無依據(jù)用藥扣2分　價(jià)格因素不考慮價(jià)格扣1分　嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理規(guī)定的權(quán)限使用抗菌藥物做不到扣5分　感染部位、不良反應(yīng)做不到各扣2分　藥動學(xué)評價(jià)利用藥動學(xué)參數(shù)設(shè)計(jì)合理的給藥方案做不到扣3分　劑量準(zhǔn)確、必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度一項(xiàng)做不到扣1分　療程適當(dāng)療程不適當(dāng)扣2分　藥效學(xué)評價(jià)感染得到控制、無二重感染、無用藥不當(dāng)造成的不良反應(yīng)一項(xiàng)做不到扣2分　中成藥應(yīng)用中成藥應(yīng)掌握適應(yīng)癥，遵守藥品說明書規(guī)定的劑量和療程做不到每處扣3分　使用本科室“基本藥物目錄”外的藥品，應(yīng)注明理由，并有科主任簽字或中醫(yī)科的會診意見無科主任簽字或中醫(yī)科會診意見扣5分　所含成分相互重復(fù)、功能及主治相同或相似者，不得聯(lián)合應(yīng)用每發(fā)現(xiàn)一處扣5分　中成藥注射劑應(yīng)單獨(dú)輸注，不得與其它藥物配伍配伍者扣5分　中成藥聯(lián)合應(yīng)用不超過2種藥品（中醫(yī)科及有中醫(yī)科會診意見除外）；中醫(yī)科對同一患者同時(shí)使用2種以上中成藥，須在病程記錄中根據(jù)中醫(yī)診斷治療原則記錄用藥原因和目的做不到每處扣2分　輔助用藥輔助用藥應(yīng)與所診斷的疾病相適應(yīng)一處做不到扣3分　劑量準(zhǔn)確、療程適當(dāng)一項(xiàng)做不到扣2分　藥理作用相似的輔助用藥不得聯(lián)合應(yīng)用和序貫使用每發(fā)現(xiàn)一處扣2分　門 急 診 處 方 用 藥 40 分書寫格式處方前記、正文、后記規(guī)定的各項(xiàng)目不得有缺項(xiàng)缺一項(xiàng)每處扣1分　處方用紙顏色應(yīng)符合要求不符合規(guī)定扣1分　處方書寫年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡，兒科處方應(yīng)具體到日、月齡做不到扣1分　中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方做不到處方扣2分　藥品名稱以通用名稱為準(zhǔn)不規(guī)范每處扣1分　藥品劑量、規(guī)格、用法、用量、單位書寫正確規(guī)范不規(guī)范每處扣1分　輸液處方應(yīng)分組開寫不規(guī)范每處扣1分中藥飲片處方的書寫應(yīng)按君、臣、佐、使的順序排列不規(guī)范每處扣1分　開具處方后的空白處劃斜線未劃斜線扣1分　處方修改處應(yīng)簽全名并注明修改日期；每張修改不得超過兩處做不到各扣1分　其他項(xiàng)目書寫應(yīng)完整有缺項(xiàng)每處扣1分　合理用藥藥品的適應(yīng)證與臨床主要診斷應(yīng)相符明顯不符每處扣3分　需進(jìn)行皮試的藥品，處方中應(yīng)注明皮試結(jié)果或“續(xù)用”做不到每處扣3分　單張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品發(fā)現(xiàn)一張扣2分　個(gè)別藥品超劑量使用需注明原因及再次簽名發(fā)現(xiàn)一張扣2分　普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；慢性病、老年病等適當(dāng)延長用藥天數(shù)應(yīng)注明理由超過規(guī)定或一個(gè)最小包裝量未注明理由扣2分　麻醉藥品、精神藥品處方用量用法應(yīng)執(zhí)行有關(guān)規(guī)定違反規(guī)定每張扣3分　用法用量應(yīng)以藥典或藥品說明書為準(zhǔn)，劑型與給藥途徑相適應(yīng)做不到各扣2分　作用機(jī)制相同的藥物不得同時(shí)使用重復(fù)用藥每處扣2分　不得有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一處各扣3分　選藥合理，使用藥物與所患疾病無禁忌，考慮患者肝腎功能做不到每處扣3分　符合抗菌藥物分級管理規(guī)定違反規(guī)定每處扣3分　貴重藥品、限制使用藥品使用應(yīng)有指征，用法、用量應(yīng)合理做不到每處各扣2分　其它醫(yī)師簽名應(yīng)與藥學(xué)部門留樣備查的式樣一致不符者扣2分　醫(yī)師不得為本人開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方發(fā)現(xiàn)一張扣3分　超期限處方（3天）或非當(dāng)日處方開方醫(yī)師應(yīng)注明有效期未注明每張扣1分　藥品不良反應(yīng)報(bào)告10分各臨床科室每月必須至少上報(bào)1例藥品不良反應(yīng)；當(dāng)月零報(bào)告不得分，漏報(bào)或匿而不報(bào)的，每次扣1分　醫(yī)藥比　不高于本年度各科室醫(yī)藥比指標(biāo)范圍超上限部分由財(cái)務(wù)資產(chǎn)部根據(jù)規(guī)定處罰，在規(guī)定范圍內(nèi)不扣分，低于下限者每月獎勵5分　注明：此表由藥劑科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理急診床旁心電圖檢查完成時(shí)間超過30分鐘使用影像藥品沒進(jìn)行告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全預(yù)約檢查項(xiàng)目無告知臨床或患者準(zhǔn)備須知動態(tài)血壓、心電圖預(yù)約≤48小時(shí)肌電圖、腦電圖預(yù)約≤24小時(shí)對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進(jìn)行審查診斷報(bào)告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時(shí)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告無上級醫(yī)師更正報(bào)告及簽字影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無監(jiān)測、校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)、運(yùn)行記錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/次1/人1/人1/張2/張5/張2/張3/臺3/臺質(zhì)量指標(biāo)20急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告；申請單回報(bào)率100%；報(bào)告單合格率98% ；自檢查結(jié)束到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤15分鐘；影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%；設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度規(guī)范開展技術(shù)項(xiàng)目未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時(shí)無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價(jià)會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào)每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無責(zé)不良事件無及時(shí)上報(bào)每月無與臨床溝通每月無圖像質(zhì)量評價(jià)活動臨床病例隨訪記錄疑難病歷討論記錄危急值未登記危急值未報(bào)告未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項(xiàng)目未按規(guī)定開展檢查、穿刺、診療項(xiàng)目20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項(xiàng)執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)。附表:47 功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日