【正文】 七、醫(yī)療安全開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。血庫對(duì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對(duì)檢查流程。三、為臨床提供服務(wù)能力輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床需要。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計(jì)劃。有介入診療病例適應(yīng)證符合率100%。3．人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。（1）操作室使用面積符合放射防護(hù)及無菌操作等相關(guān)要求。八、醫(yī)療安全管理科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄?？剖屹|(zhì)控資料記錄齊全。對(duì)員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗合格證。檢查影像資料儲(chǔ)存情況。有規(guī)章制度和崗位職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)情況。檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)的有關(guān)資料、合格證明。檢查有關(guān)資料及記錄。二、依法執(zhí)業(yè)臨床檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》。3定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。3．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。查看排班本及人員配備5考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1．有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。查體等治療性科室，對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，不得以任何理由推諉病人。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。各種申請(qǐng)單合格率≥95%。每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。,定期自查、分析、整改。、總結(jié)、分析。對(duì)麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)記錄。1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項(xiàng)不符合扣3分急診搶救工作的管理（10分）有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)搶救記錄符合要求。十一、出院病人隨訪 科室出院病人隨訪率≥70%。 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育。 未開展臨床路徑工作扣2分。 術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 。抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。15分參考附件1二、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)。 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 檢查危急值登記、處理記錄。六、單病種管理及臨床路徑工作各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。 是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。抽查申請(qǐng)單、處方，檢查書寫質(zhì)量。10分，一項(xiàng)不符合扣1分。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3. 未進(jìn)行隨訪不得分。是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。診療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？剖颐績芍芤淮闻R床路徑講評(píng)，填寫科室臨床路徑講評(píng)表。檢查毒麻精藥品管理。5分 。5分。隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等?？剖覠o資料扣2分。,有記錄。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。未執(zhí)行。查投訴記錄定期考核4投訴1人次，扣1分。2． 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。7． 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。2．有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。?年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。 開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目有審批程序與處理記錄。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。檢查報(bào)告單雙簽字制度執(zhí)行情況?？剖矣屑訌?qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。檢查危急值報(bào)告制度及流程、登記、報(bào)告記錄及相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析記錄。二、依法執(zhí)業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知》等法律、法規(guī)和規(guī)章。各種檢查項(xiàng)目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。檢查科室開展的項(xiàng)目。檢查出具報(bào)告的時(shí)限。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度和技術(shù)操作規(guī)程情況。有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。七、病理切片與蠟塊保存病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。3有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。規(guī)范實(shí)施介入診療。5．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。質(zhì)控指標(biāo)、定期評(píng)價(jià)資料（數(shù)據(jù)體現(xiàn)指標(biāo)資料，根據(jù)數(shù)據(jù)變化評(píng)價(jià)并整改措施）現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)要求運(yùn)用質(zhì)控工具顯示持續(xù)改進(jìn)，主要指標(biāo)合格10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）第十二部分 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)二、 科室質(zhì)量管理工作 科室有質(zhì)量與安全管理小組。檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。五、醫(yī)院用血管理制度落實(shí)情況落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制度。 檢查輸血前檢查項(xiàng)目、審批、核對(duì)流程，輸血知情同意書。輸血相容性檢測(cè)、緊急搶救用血。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。定期檢查有關(guān)資料和記錄。 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8．根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完善。適應(yīng)癥與禁忌癥資料并現(xiàn)場(chǎng)提問，查閱病歷體現(xiàn)適應(yīng)癥明確，主要并發(fā)癥及預(yù)防措施資料詢問患者或家屬知曉知情同意內(nèi)容定期適應(yīng)癥回顧總結(jié)、%查閱隨訪登記本并電話詢問患者核實(shí)隨訪情況20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）健康防護(hù)管理。6持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。2．有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)?？剖壹訌?qiáng)危急值管理。25分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。三、開展病理工作情況臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果。是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨床提出的要求出具報(bào)告，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息。檢查隨訪制度的落實(shí)情況。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。實(shí)地檢查科室安全管理工作。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)。檢查標(biāo)本查對(duì)制度執(zhí)行情況。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。6．按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告。5．有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣1分每項(xiàng)指標(biāo)不符合要求情況扣2分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室基本設(shè)置按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1．分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。窗口管理門診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間≤10分鐘。積極開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”。重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。查門診申請(qǐng)單合格率。檢查科室質(zhì)控記錄。6 未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；。檢查科室自查的資料，分析整改資料。材料檢查每處不合要求扣2分。根據(jù)麻醉計(jì)劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。病程記錄中記錄及時(shí)；；；每項(xiàng)不符合扣2分預(yù)檢分診（10分），有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。 檢查特定患者隨訪記錄。 對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。對(duì)住院超過30天、2周與1月再住院及非計(jì)劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄。外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分。5分1. 有過失投訴扣1分。 檢查毒麻精藥品管理。規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動(dòng)，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。病歷書寫要求有對(duì)病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。5分、知情告知不達(dá)要求。 檢查特定患者隨訪記錄。科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。有無越權(quán)操作記錄。抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。10分參考附件3六、手術(shù)管理 科室質(zhì)量管理與安全小組活動(dòng) 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。檢查危急值登記、處理情況。 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況。檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2分。查看交接記錄。檢查用血效果評(píng)價(jià)記錄抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會(huì)議精神，做好老專家勞動(dòng)記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處方、申請(qǐng)單的管理工作等。嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。無診療缺失。對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。無專業(yè)宣傳，扣1分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置基本要求。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。3． 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。1．有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。，每季至少一次。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例數(shù)?？剖夜芾硪?guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。三、