【導(dǎo)讀】履行質(zhì)量管理職責(zé)，使其全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量水平，按照三級(jí)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，承擔(dān)?？爻B(tài)化；逐漸擴(kuò)展質(zhì)量控制范圍，至2020年達(dá)到全面質(zhì)量控制常態(tài)化。參與控制的部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、總務(wù)科、信息科、醫(yī)保辦、黨辦等。項(xiàng)目分類(lèi)指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)值指標(biāo)完成部門(mén)參與控制部門(mén)。住院診斷與出院診斷符合率≥95%病房醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室。危重患者急診搶救成功率≥80%急診科醫(yī)務(wù)科。麻醉死亡率≤%手術(shù)室醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計(jì)室。門(mén)診非藥物療法治療人次比例≥10%門(mén)診部醫(yī)務(wù)科。無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%各手術(shù)科室院感科。醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%院感科院感科。住院病人抗菌藥物使用率≤60%各臨床科室藥劑科、醫(yī)務(wù)科。中藥收入占藥費(fèi)收入比例≥55%各臨床科室藥劑科

　　

【正文】 感管理符合規(guī)范流程，院感上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確 一項(xiàng)缺陷扣 2 分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果 環(huán)境及服務(wù)管理（ 3分 ） 科室基礎(chǔ)設(shè)施完好，環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)周到用心；滿意度達(dá)標(biāo) 3 現(xiàn)場(chǎng)查看，綜合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)的調(diào)查結(jié)果，一項(xiàng)不符合扣 1 分，滿意度不達(dá)標(biāo)不得分 1科室質(zhì)檢落實(shí)情況（ 5 分） 科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動(dòng) 查看科室資料及質(zhì)控辦記錄 未開(kāi)展、未及時(shí)上交者，該項(xiàng)得分為 0 1落實(shí)患者安全目標(biāo) 有查對(duì)制度和識(shí)別患者身份的措施和流程；有手術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)流程并落實(shí)；有危急值報(bào)告制度與工作流程、相應(yīng)記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預(yù)案、管理制度、處理流 程和報(bào)告制度 查看科室資料，查看醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果及相關(guān)投訴記錄等 此為加分項(xiàng)，視情況加分，不超過(guò) 3 分 臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)表 考評(píng)時(shí)間： 考評(píng)組織： 得分： 項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 考核 方法 扣分方法 扣分 診斷治療質(zhì)量 (10 分） 入院三日確診率 ≥ 98% 查統(tǒng)計(jì) 報(bào)表及相關(guān)職能部門(mén)檢查資料 每下降 1%，扣 分， 該項(xiàng)得分扣完為止 出入院診斷符合率 ≥ 98% 危重?fù)尵瘸晒?率 ≥ 80% 每降低 5%，扣 1 分 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥本專(zhuān)科近 3 年平均值 每下降 1%，扣 分， 該項(xiàng)得分扣完為止 5 辨證論治優(yōu)良率 ≥ 90% 病房中醫(yī)治療率 ≥ 50% 處方書(shū)寫(xiě)合格率 ≥ 95% 中成藥辯證使用率 ≥ 90% 抽查病歷 用藥管理 （ 8 分） 中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 查統(tǒng)計(jì)報(bào)表及藥劑科提供資料 每下降 1%，扣 1 分 藥費(fèi)占住院費(fèi)用比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 每上升 1%，扣 1 分；（不 足 1%按 1%計(jì)算） 住院病人抗菌藥物使用率≤ 60% 執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，無(wú)越權(quán)越級(jí)處方，相關(guān)指標(biāo)符合要求 2 不符合每項(xiàng)扣 1 分 執(zhí)行工作制度（ 40 分） 三級(jí)醫(yī)生查房制度 科室人員安排體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師層次； 三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級(jí)醫(yī)生查房制度”規(guī)定 查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查 人員安排不符合要求扣 4 分； 每一處缺陷扣 2 分，依次類(lèi)推。 交接班、值班制度 符合醫(yī)院“交接班、值班制度”規(guī)定 查看醫(yī)生交班本、病歷和現(xiàn)場(chǎng)檢查 每一處缺陷扣 1 分，依次類(lèi)推 知情同意告知制度 病人知情同意告知 100%； 符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定 病歷檢查和病人投訴 每一處缺陷扣 2 分，依次類(lèi)推 會(huì)診制度 會(huì)診雙方符合醫(yī)院“會(huì)診制度”規(guī)定； 抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)檢查、醫(yī)務(wù)處記錄及病人投訴 每一處缺陷扣 2 分，依次類(lèi)推 院外會(huì)診符合醫(yī)院“醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定”要求 病例討論制度 符合醫(yī)院“病例討論制度”規(guī)定，具體為： 疑難病例討論記錄，每月至少一次，記錄完整、及時(shí)； 死亡病例討論記錄，有相應(yīng)病歷搶救記錄和死亡討論記錄單； 查看討論記錄本、病歷和現(xiàn)場(chǎng)檢查 每一處缺陷扣 3 分，依次類(lèi)推 科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況 醫(yī)護(hù)按月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓(xùn) 5 查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等相關(guān)記每缺 1 次扣 1 分 /項(xiàng) 錄 醫(yī)保政策執(zhí)行情況 1 無(wú)醫(yī)保病人掛床 2 按要求申報(bào)，自費(fèi)項(xiàng)目簽訂知情同意書(shū) 3 合理用藥檢查收費(fèi) 4 出院帶藥符合有關(guān)規(guī)定 2 查看病歷、醫(yī)保辦質(zhì)控記錄 每一項(xiàng)不符合要求扣 分 8 其他制度 醫(yī)院其他相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定執(zhí)行情況（包括此表 未提及的核心制度） 相關(guān)記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看 每一處缺陷扣 分，依次類(lèi)推 病歷質(zhì)量（ 10分） 存檔病歷質(zhì)量 嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行 由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦提供抽查結(jié)果 1份乙級(jí)病歷扣 ，2 份扣 6 分， 3 份乙級(jí)病歷或 1 份丙級(jí)病歷扣 10分； 3 日回收率每↓ 10%扣 2分；出現(xiàn)歸檔病歷借出后遺失，扣 10 分；未及時(shí)歸還，每份扣 1分 在架病歷質(zhì)量 同上，并抽查在架病歷 根據(jù)檢查情況扣分，本項(xiàng)目得分為 0 為止 護(hù)理 質(zhì)量 （ 5 分） 臨床護(hù)理質(zhì)量良好，各項(xiàng)護(hù)理工作 達(dá)標(biāo) 5 由 護(hù) 理部 提 供質(zhì) 控 資料 每一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分 醫(yī)療安全管理 （ 10 分） 醫(yī)療過(guò)失發(fā)生，醫(yī)療事故數(shù)為 0 建立醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)（不良事件）報(bào)告登記制度，主動(dòng)報(bào)告不良事件，有處理、有分析結(jié)果 查看醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)記錄及投訴記錄 由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，有效投訴 1次扣 3 分，≥ 3 次本項(xiàng)得為 0；發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故 1 次扣 8 分；發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故，本項(xiàng)得分為 0。無(wú)登記本不得分，不及時(shí)報(bào)告扣 5 分 疫情報(bào)告（ 4分） 疫情卡上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確 漏報(bào) 1 例及以上得 0 分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié) 果 院感管理（ 5分） 院感管理符合規(guī)范流程，院感上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確 一項(xiàng)缺陷扣 2 分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果 環(huán)境及服務(wù)管理（ 3分） 科室基礎(chǔ)設(shè)施完好，環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)周到用心；滿意度達(dá)標(biāo) 3 現(xiàn)場(chǎng)查看，綜合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)的調(diào)查結(jié)果，一項(xiàng)不符合扣 1分，滿意度不達(dá)標(biāo)不得分 科室質(zhì)檢落實(shí)情況（ 5 分） 科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動(dòng) 查看科室資料及質(zhì)控辦記錄 未開(kāi)展、未及時(shí)上交者，該項(xiàng)得分為 0 1落實(shí)患者安全目標(biāo) 有查對(duì)制度和識(shí)別患者身份的措施和流程；有手 術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)流程并落實(shí)；有危急值報(bào)告制度與工作流程、相應(yīng)記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預(yù)案、管理制度、處理流程和報(bào)告制度 查看科室資料，查看醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果及相關(guān)投訴記錄等 此為加分項(xiàng)，視情況加分，不超過(guò) 3 分 ICU 醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)表 考評(píng)時(shí)間： 考評(píng)組織： 得分： 項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 考核評(píng)價(jià)方法 扣分方法 扣分 診斷、治 療質(zhì)量 （ 8 分） 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥本專(zhuān)科近 3年平均值 8 查統(tǒng)計(jì)報(bào)表、 每下降 1%，扣 分， 該項(xiàng)得分扣完為止 危重?fù)尵瘸晒β? ≥ 80% 成分血使用率 ≥ 85% 查檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)表 ≤本專(zhuān)科近 3年平 均值 查統(tǒng)計(jì)表 未達(dá)要求，本項(xiàng)得分為 0 有創(chuàng)無(wú)菌操作合格率 100% 現(xiàn)場(chǎng)考察 6 中醫(yī)藥參與使用率≥ 30% 抽查病歷 每下降 1%，扣 分， 該項(xiàng)得分扣完為止 7 中成藥辨證使用率≥ 90% 用藥管理 （ 7 分） 藥費(fèi)占住院費(fèi)用比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 3 每上升 1%，扣 2 分；不足 1%按 1%計(jì)算 中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 每下降 1%，扣 1 分 執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，無(wú)越權(quán)越級(jí)處方，相關(guān)指標(biāo)符合要求 4 一處不符合扣 1 分 執(zhí)行工作制度 （ 50分） 三級(jí)醫(yī)生查房制度 科室人員安排體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師層次； 三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級(jí)醫(yī)生查房制度”規(guī)定 5 查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查 人員安排不符合要求扣分； 每一處缺陷扣 2 分， 依次類(lèi)推。 交接班、值班制度 符合醫(yī)院“交接班、值班制度”規(guī) 定 5 查看醫(yī)生交班本、病歷和現(xiàn)場(chǎng)檢查 每一處缺陷扣 1 分，依 次類(lèi)推 知情同意告知制度 病人知情同意告知 100%； 符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定 5 病歷檢查和病人投訴等 每一處缺陷扣 2 分，依 次類(lèi)推 會(huì)診制度 會(huì)診雙方符合醫(yī)院“會(huì)診制度” 規(guī)定； 5 抽查病歷、現(xiàn) 場(chǎng)檢查、醫(yī)務(wù) 處記錄及病人投訴等 每一處缺陷扣 2 分，依次類(lèi)推 院外會(huì)診符合醫(yī)院“醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定”要求 病例討論制度 符合醫(yī)院“病例討論制度”規(guī)定，具體為： 疑難病例討論 記錄，每月至少一次，記錄完整、及時(shí)； 死亡病例討論記錄，有相應(yīng)病歷搶救記錄和死亡討論記錄單。 5 查看討論記錄本、病歷和現(xiàn)場(chǎng)檢查 每一處缺陷扣 2 分，依次類(lèi)推 入住、轉(zhuǎn)出制度 嚴(yán)格掌握入住指征、執(zhí)行轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn) 2. 查看相關(guān)記錄及現(xiàn)場(chǎng)檢查 制度未落實(shí)，該項(xiàng)得分為 0 科室管理制度 儀器專(zhuān)人管理、保養(yǎng)維護(hù)記錄完整； 有麻醉意外及并發(fā)癥防治、搶救措施； 崗位責(zé)任制、工作制度、考勤制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度健全 有專(zhuān)科診療護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程 12 查看相關(guān)制度、記錄、措施及現(xiàn)場(chǎng)檢查 每一處 缺陷扣 4 分，依次類(lèi)推 嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)批制度 2 未達(dá)要求，本項(xiàng)得分為 0 醫(yī)保政策執(zhí)行情況 1 按要求申報(bào)，自費(fèi)項(xiàng)目簽訂知情同意書(shū) 2合理用藥檢查收費(fèi) 2 查看病歷、醫(yī)保辦質(zhì)控記錄 分 科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況 醫(yī)護(hù)按月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓(xùn) 5 查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等相關(guān)記錄 每缺 1 次扣 1 分 /項(xiàng) 1其他制度 醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行情況 2 現(xiàn)場(chǎng)查看 每一處缺陷扣 2 分，依次類(lèi)推 病歷質(zhì)量（ 5 分） 存檔病歷質(zhì)量 嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行 5 由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦提供抽查結(jié)果 1 份乙級(jí)病歷扣 2 分， 2份扣 4 分， 3 份乙級(jí)病歷或 1份丙級(jí)病歷扣 5分；3 日回收率每↓ 10%扣 2分；出現(xiàn)歸檔病歷借出后遺失，扣 5分；未及時(shí)歸還，每份扣 1分 在架病歷質(zhì)量 抽查在架病歷 根據(jù)檢查情況扣分，本項(xiàng)目得分為 0 為止 院感管理 （ 10 分） 院感管理符合規(guī)范流程，院感上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確 10 一項(xiàng)不符合扣 2 分，由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果 護(hù)理 質(zhì)量 （ 5 分） 專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量良好，各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)達(dá)標(biāo) 5 由護(hù)理部提供質(zhì) 控資料 每一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 1 分 醫(yī)療安全管理 （ 10分） 醫(yī)療過(guò)失發(fā)生，醫(yī)療事故數(shù)為 0 建立醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)（不良事件）報(bào)告登記制度，主動(dòng)報(bào)告不良事件，有處理、有分析結(jié)果 10 查看醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)記錄及投訴記錄 由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論，有效投訴 1 次扣 3分，≥ 3 次本項(xiàng)得為 0；發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故 1次扣 8分；發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故，本項(xiàng)得分為 0。無(wú)登記本不得分，不及時(shí)報(bào)告扣 5 分 科室質(zhì)檢情況 （ 5分） 科室每月質(zhì)量自查情況 患者滿意度情況 5 查看質(zhì)控辦記錄 未及時(shí)上交者，該項(xiàng)得分為 0，滿意度不 達(dá)標(biāo)扣 3 分 工作效率 人均工作量 該項(xiàng)根據(jù)實(shí)際情況為加分項(xiàng)，不超過(guò) 3 分 床位周轉(zhuǎn)率 急診科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)表 考評(píng)時(shí)間： 考評(píng)組織： 得分： 項(xiàng)目 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分值 考核評(píng)價(jià)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 1 診斷治療等相關(guān)指標(biāo)（ 20分） 急診病歷（含留觀病歷）書(shū)寫(xiě)率達(dá) 100% 2 查看急診登記、病案室統(tǒng)計(jì)等 每下降 1% 分 病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥ 90% 3 醫(yī)務(wù)科提供 每下降 1% 分 處方書(shū)寫(xiě)合格率≥ 95%（ 麻醉精神藥品處方合格率達(dá)≥ 100%） 2 藥劑科、