【導(dǎo)讀】履行質(zhì)量管理職責(zé)，使其全面實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量水平，按照三級。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，承擔(dān)?？爻B(tài)化；逐漸擴展質(zhì)量控制范圍，至2020年達到全面質(zhì)量控制常態(tài)化。參與控制的部門：醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、總務(wù)科、信息科、醫(yī)保辦、黨辦等。項目分類指標內(nèi)容指標值指標完成部門參與控制部門。住院診斷與出院診斷符合率≥95%病房醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室。危重患者急診搶救成功率≥80%急診科醫(yī)務(wù)科。麻醉死亡率≤%手術(shù)室醫(yī)務(wù)科、統(tǒng)計室。門診非藥物療法治療人次比例≥10%門診部醫(yī)務(wù)科。無菌手術(shù)切口感染率≤%各手術(shù)科室院感科。醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%院感科院感科。住院病人抗菌藥物使用率≤60%各臨床科室藥劑科、醫(yī)務(wù)科。中藥收入占藥費收入比例≥55%各臨床科室藥劑科

　　

【正文】 感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時準確 一項缺陷扣 2 分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果 環(huán)境及服務(wù)管理（ 3分 ） 科室基礎(chǔ)設(shè)施完好，環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)周到用心；滿意度達標 3 現(xiàn)場查看，綜合護理部、醫(yī)務(wù)科等部門的調(diào)查結(jié)果，一項不符合扣 1 分，滿意度不達標不得分 1科室質(zhì)檢落實情況（ 5 分） 科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動 查看科室資料及質(zhì)控辦記錄 未開展、未及時上交者，該項得分為 0 1落實患者安全目標 有查對制度和識別患者身份的措施和流程；有手術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標識流程并落實；有危急值報告制度與工作流程、相應(yīng)記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預(yù)案、管理制度、處理流 程和報告制度 查看科室資料，查看醫(yī)務(wù)科、護理部質(zhì)控結(jié)果及相關(guān)投訴記錄等 此為加分項，視情況加分，不超過 3 分 臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考評表 考評時間： 考評組織： 得分： 項目 考核內(nèi)容 分值 考核 方法 扣分方法 扣分 診斷治療質(zhì)量 (10 分） 入院三日確診率 ≥ 98% 查統(tǒng)計 報表及相關(guān)職能部門檢查資料 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 出入院診斷符合率 ≥ 98% 危重搶救成功 率 ≥ 80% 每降低 5%，扣 1 分 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥本?？平?3 年平均值 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 5 辨證論治優(yōu)良率 ≥ 90% 病房中醫(yī)治療率 ≥ 50% 處方書寫合格率 ≥ 95% 中成藥辯證使用率 ≥ 90% 抽查病歷 用藥管理 （ 8 分） 中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 查統(tǒng)計報表及藥劑科提供資料 每下降 1%，扣 1 分 藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 每上升 1%，扣 1 分；（不 足 1%按 1%計算） 住院病人抗菌藥物使用率≤ 60% 執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，無越權(quán)越級處方，相關(guān)指標符合要求 2 不符合每項扣 1 分 執(zhí)行工作制度（ 40 分） 三級醫(yī)生查房制度 科室人員安排體現(xiàn)三級醫(yī)師層次； 三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級醫(yī)生查房制度”規(guī)定 查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查 人員安排不符合要求扣 4 分； 每一處缺陷扣 2 分，依次類推。 交接班、值班制度 符合醫(yī)院“交接班、值班制度”規(guī)定 查看醫(yī)生交班本、病歷和現(xiàn)場檢查 每一處缺陷扣 1 分，依次類推 知情同意告知制度 病人知情同意告知 100%； 符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定 病歷檢查和病人投訴 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 會診制度 會診雙方符合醫(yī)院“會診制度”規(guī)定； 抽查病歷、現(xiàn)場檢查、醫(yī)務(wù)處記錄及病人投訴 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 院外會診符合醫(yī)院“醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定”要求 病例討論制度 符合醫(yī)院“病例討論制度”規(guī)定，具體為： 疑難病例討論記錄，每月至少一次，記錄完整、及時； 死亡病例討論記錄，有相應(yīng)病歷搶救記錄和死亡討論記錄單； 查看討論記錄本、病歷和現(xiàn)場檢查 每一處缺陷扣 3 分，依次類推 科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況 醫(yī)護按月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓(xùn) 5 查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等相關(guān)記每缺 1 次扣 1 分 /項 錄 醫(yī)保政策執(zhí)行情況 1 無醫(yī)保病人掛床 2 按要求申報，自費項目簽訂知情同意書 3 合理用藥檢查收費 4 出院帶藥符合有關(guān)規(guī)定 2 查看病歷、醫(yī)保辦質(zhì)控記錄 每一項不符合要求扣 分 8 其他制度 醫(yī)院其他相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定執(zhí)行情況（包括此表 未提及的核心制度） 相關(guān)記錄、現(xiàn)場查看 每一處缺陷扣 分，依次類推 病歷質(zhì)量（ 10分） 存檔病歷質(zhì)量 嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行 由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦提供抽查結(jié)果 1份乙級病歷扣 ，2 份扣 6 分， 3 份乙級病歷或 1 份丙級病歷扣 10分； 3 日回收率每↓ 10%扣 2分；出現(xiàn)歸檔病歷借出后遺失，扣 10 分；未及時歸還，每份扣 1分 在架病歷質(zhì)量 同上，并抽查在架病歷 根據(jù)檢查情況扣分，本項目得分為 0 為止 護理 質(zhì)量 （ 5 分） 臨床護理質(zhì)量良好，各項護理工作 達標 5 由 護 理部 提 供質(zhì) 控 資料 每一項不達標扣 1 分 醫(yī)療安全管理 （ 10 分） 醫(yī)療過失發(fā)生，醫(yī)療事故數(shù)為 0 建立醫(yī)療護理差錯（不良事件）報告登記制度，主動報告不良事件，有處理、有分析結(jié)果 查看醫(yī)務(wù)科、護理部等部門記錄及投訴記錄 由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，有效投訴 1次扣 3 分，≥ 3 次本項得為 0；發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故 1 次扣 8 分；發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故，本項得分為 0。無登記本不得分，不及時報告扣 5 分 疫情報告（ 4分） 疫情卡上報及時準確 漏報 1 例及以上得 0 分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié) 果 院感管理（ 5分） 院感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時準確 一項缺陷扣 2 分。由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果 環(huán)境及服務(wù)管理（ 3分） 科室基礎(chǔ)設(shè)施完好，環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)周到用心；滿意度達標 3 現(xiàn)場查看，綜合護理部、醫(yī)務(wù)科等部門的調(diào)查結(jié)果，一項不符合扣 1分，滿意度不達標不得分 科室質(zhì)檢落實情況（ 5 分） 科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動 查看科室資料及質(zhì)控辦記錄 未開展、未及時上交者，該項得分為 0 1落實患者安全目標 有查對制度和識別患者身份的措施和流程；有手 術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標識流程并落實；有危急值報告制度與工作流程、相應(yīng)記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預(yù)案、管理制度、處理流程和報告制度 查看科室資料，查看醫(yī)務(wù)科、護理部質(zhì)控結(jié)果及相關(guān)投訴記錄等 此為加分項，視情況加分，不超過 3 分 ICU 醫(yī)療質(zhì)量考評表 考評時間： 考評組織： 得分： 項目 考核內(nèi)容 分值 考核評價方法 扣分方法 扣分 診斷、治 療質(zhì)量 （ 8 分） 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥本?？平?3年平均值 8 查統(tǒng)計報表、 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 危重搶救成功率 ≥ 80% 成分血使用率 ≥ 85% 查檢驗科統(tǒng)計表 ≤本?？平?3年平 均值 查統(tǒng)計表 未達要求，本項得分為 0 有創(chuàng)無菌操作合格率 100% 現(xiàn)場考察 6 中醫(yī)藥參與使用率≥ 30% 抽查病歷 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 7 中成藥辨證使用率≥ 90% 用藥管理 （ 7 分） 藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 3 每上升 1%，扣 2 分；不足 1%按 1%計算 中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 每下降 1%，扣 1 分 執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，無越權(quán)越級處方，相關(guān)指標符合要求 4 一處不符合扣 1 分 執(zhí)行工作制度 （ 50分） 三級醫(yī)生查房制度 科室人員安排體現(xiàn)三級醫(yī)師層次； 三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級醫(yī)生查房制度”規(guī)定 5 查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查 人員安排不符合要求扣分； 每一處缺陷扣 2 分， 依次類推。 交接班、值班制度 符合醫(yī)院“交接班、值班制度”規(guī) 定 5 查看醫(yī)生交班本、病歷和現(xiàn)場檢查 每一處缺陷扣 1 分，依 次類推 知情同意告知制度 病人知情同意告知 100%； 符合醫(yī)院“知情同意簽字制度”規(guī)定 5 病歷檢查和病人投訴等 每一處缺陷扣 2 分，依 次類推 會診制度 會診雙方符合醫(yī)院“會診制度” 規(guī)定； 5 抽查病歷、現(xiàn) 場檢查、醫(yī)務(wù) 處記錄及病人投訴等 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 院外會診符合醫(yī)院“醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定”要求 病例討論制度 符合醫(yī)院“病例討論制度”規(guī)定，具體為： 疑難病例討論 記錄，每月至少一次，記錄完整、及時； 死亡病例討論記錄，有相應(yīng)病歷搶救記錄和死亡討論記錄單。 5 查看討論記錄本、病歷和現(xiàn)場檢查 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 入住、轉(zhuǎn)出制度 嚴格掌握入住指征、執(zhí)行轉(zhuǎn)出標準 2. 查看相關(guān)記錄及現(xiàn)場檢查 制度未落實，該項得分為 0 科室管理制度 儀器專人管理、保養(yǎng)維護記錄完整； 有麻醉意外及并發(fā)癥防治、搶救措施； 崗位責(zé)任制、工作制度、考勤制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度健全 有?？圃\療護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程 12 查看相關(guān)制度、記錄、措施及現(xiàn)場檢查 每一處 缺陷扣 4 分，依次類推 嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報批制度 2 未達要求，本項得分為 0 醫(yī)保政策執(zhí)行情況 1 按要求申報，自費項目簽訂知情同意書 2合理用藥檢查收費 2 查看病歷、醫(yī)保辦質(zhì)控記錄 分 科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況 醫(yī)護按月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓(xùn) 5 查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等相關(guān)記錄 每缺 1 次扣 1 分 /項 1其他制度 醫(yī)院其他相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行情況 2 現(xiàn)場查看 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 病歷質(zhì)量（ 5 分） 存檔病歷質(zhì)量 嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行 5 由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦提供抽查結(jié)果 1 份乙級病歷扣 2 分， 2份扣 4 分， 3 份乙級病歷或 1份丙級病歷扣 5分；3 日回收率每↓ 10%扣 2分；出現(xiàn)歸檔病歷借出后遺失，扣 5分；未及時歸還，每份扣 1分 在架病歷質(zhì)量 抽查在架病歷 根據(jù)檢查情況扣分，本項目得分為 0 為止 院感管理 （ 10 分） 院感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時準確 10 一項不符合扣 2 分，由預(yù)防保健科提拱扣分結(jié)果 護理 質(zhì)量 （ 5 分） 專科護理質(zhì)量良好，各項護理指標達標 5 由護理部提供質(zhì) 控資料 每一項不達標扣 1 分 醫(yī)療安全管理 （ 10分） 醫(yī)療過失發(fā)生，醫(yī)療事故數(shù)為 0 建立醫(yī)療護理差錯（不良事件）報告登記制度，主動報告不良事件，有處理、有分析結(jié)果 10 查看醫(yī)務(wù)科、護理部等部門記錄及投訴記錄 由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，有效投訴 1 次扣 3分，≥ 3 次本項得為 0；發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故 1次扣 8分；發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故，本項得分為 0。無登記本不得分，不及時報告扣 5 分 科室質(zhì)檢情況 （ 5分） 科室每月質(zhì)量自查情況 患者滿意度情況 5 查看質(zhì)控辦記錄 未及時上交者，該項得分為 0，滿意度不 達標扣 3 分 工作效率 人均工作量 該項根據(jù)實際情況為加分項，不超過 3 分 床位周轉(zhuǎn)率 急診科醫(yī)療質(zhì)量考評表 考評時間： 考評組織： 得分： 項目 內(nèi)容及標準 分值 考核評價方法 扣分標準 扣分 1 診斷治療等相關(guān)指標（ 20分） 急診病歷（含留觀病歷）書寫率達 100% 2 查看急診登記、病案室統(tǒng)計等 每下降 1% 分 病歷書寫合格率≥ 90% 3 醫(yī)務(wù)科提供 每下降 1% 分 處方書寫合格率≥ 95%（ 麻醉精神藥品處方合格率達≥ 100%） 2 藥劑科、