【正文】 書寫的時效性；保證病歷的真實性；保證記錄的完整性；保護患者的隱私權(quán)；病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。（三）、住院病歷評分標準病歷檢查標準住院病歷的檢查內(nèi)容除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院檢查日期相近的病歷，婦產(chǎn)科、外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄；（2）未在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃；（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；（4）未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄；（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者（代理人）簽名確認；（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（代理人）簽名確認；（7）有明顯涂改。入院記錄 20分要求：入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷。 扣分標準： 未在患者入院24不時內(nèi)完成入院記錄 10分 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 1分 患者一般項目填寫不全 缺主訴 3分 主訴描述有明顯缺陷 1分 缺現(xiàn)病史 5分 主訴與現(xiàn)病史明顯不符 2分 缺既往史 2分 缺個人史 2分 缺月經(jīng)婚育史 2分 缺家族史 2分 缺體格檢查 5分 表格病歷體格檢查記錄有漏項 需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況 3分 缺輔助檢查（無標題或內(nèi)容） 2分 缺入院診斷 3分 缺住院醫(yī)師簽名 3分病程記錄 40分要求：（1）首次病程記錄應(yīng)當在患者入院當日完成。（2）日常病程記錄要求：對病?；颊唠S時或至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄。扣分標準：未在患者入院當日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃。 10分首次病程記錄缺某一部分 2分/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷 1分/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄 1分/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄 2分/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1分/部分缺交（接）班記錄 3分/次交（接）班記錄有缺陷 1分/處未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄 2分/次缺特殊檢查（治療）的操作記錄 5分特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷 2分/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄 5分首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成 2分危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 5分未按規(guī)定書寫日常查房記錄 2分/次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 3分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 2分缺麻醉記錄單 5分麻醉記錄有缺陷 1分/處未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄 10分缺術(shù)后當天的病程記錄（24小時內(nèi)） 3分缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天） 1分缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄 2分病程記錄缺醫(yī)師簽名 1/次輔助檢查 5分要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結(jié)果。扣分標準：住院超過48小時缺常規(guī)化驗結(jié)果 1分有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單 1分/次病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1分已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 1分/項檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記 1分/處有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書 10分要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（代理人）簽名確認的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書?？鄯謽藴剩喝庇袆?chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（代理人）簽名確認。 10分缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者（代理人）簽名確認。10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（代理人）簽名確認 10分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項 2分/項有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名 –2分/次使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書 2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者（代理人）意見及簽名 3分知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷 1分/處病歷書寫基本要求 25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名?？鄯謽藴剩河忻黠@涂改 10分字跡潦草難認或有3處以上錯別字 2分修改處缺修改日期或修改人簽名 1分/處正常修改明顯影響病歷整潔 1分簽名潦草不能辨認 1分/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等） 用非藍黑墨水或碳素筆書寫 1分 （四）、檢查申請單評分標準檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。（五）、各科登記、交班記錄評分標準書寫各種登記、交班記錄要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。各種登記、交班記錄要求及時、正規(guī)。一般病人交接班記錄按時書寫，重癥病人隨時書寫并且床頭交班，要求要有記錄。八、醫(yī)療文書考核辦法（一）、每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組負責組織實施檢查一次，每季度匯總一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。（二）、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）、科室考核評定分為四個檔次，考核分≥90分為優(yōu)秀，考核分＜90、≥85分為良好，考核分＜8≥75分為一般，考核分＜75分為差（四）、處方書寫：根據(jù)檢查扣分制，分為合格及不合格處方，直接與個人經(jīng)濟掛鉤?？己朔帧?5分為合格處方，＜95分為不合格處方。（五）、門診病歷：依據(jù)評分原則，按扣分制分為甲、乙、丙級病歷，≥90分為甲級病歷、≥80分＜90分為乙級病歷、＜80分為丙級病歷。（六）、住院病歷:參照住院病歷評分標準，按照扣分制原則分為甲、乙、丙級病歷，≥90分為甲級病歷、≥80分＜90分為乙級病歷、＜80分為丙級病歷。（七）、申請單書寫、各種登記：依據(jù)評分標準，分為合格與不合格。任何一項不符合標準均不合格（八）、考核評定分數(shù)每季度匯總一次，上報醫(yī)院。九、獎懲措施（一）、處方檢查三次，三次均合格者獎勵_____元，一次不合格者給予警告，二次以上不合格者罰款_____元，抽查不合格者即時罰款當事人______元。（二）、門診、住院病歷檢查三次，三次均為甲級病歷者獎勵______元，三次均為乙級病歷者給予警告，三次均為丙級病歷者罰款_____元，有一次以上丙級病歷罰款_____元。抽查為丙級病歷者即時罰款當事人______元。（三）、申請單、交班記錄、各種登記查實為不合格者罰款______元，三次檢查均為合格者獎勵______元，抽查不合格者即時罰款當事人______元。（四）、報告結(jié)果，一次有誤，罰款_____元，三次檢查無誤者獎勵______元，抽查有明顯錯誤者即時罰款當事人______元。（五）、每季度一次科室考核，優(yōu)秀獎勵_____元，差罰款______元，與科室經(jīng)濟掛鉤。（六）、每季度將檢查結(jié)果匯總上報，同時做獎罰處理。十、門診“三基三嚴”考核培訓與管理制度“三基三嚴”是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑。“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能，“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認識，加強“三基三嚴”訓練。特做如下規(guī)定： (一)、“三基”培訓為全員培訓，各級醫(yī)生、護士、醫(yī)技等均應(yīng)參加?！叭笨己吮仨毴巳诉_標。要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。 (二)、醫(yī)院成立由業(yè)務(wù)副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，制定醫(yī)院科室、各專業(yè)“三基”訓練計劃、內(nèi)容和考核標準。在“三基”訓練過程中鞏固和掌握已學過的基礎(chǔ)醫(yī)學專業(yè)知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平。 (三)、培訓內(nèi)容：各級醫(yī)師必須掌握衛(wèi)生部要求的醫(yī)學專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學技能。 (四)、培訓及考核方式：醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責“三基”訓練工作，要求對各科人員每年進行考核二次，并把考卷及考核成績交醫(yī)院考核辦公室。醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對全院衛(wèi)生技術(shù)人員進行嚴格系統(tǒng)考核，督查各科室“三嚴”訓練考核工作。 (五)、醫(yī)院有針對性的進行急診、急救知識的集中培訓，以提高我院衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”水平。 (六)、考核成績將與獎金及執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊掛鉤?？己顺煽儾缓细裾呓o予相應(yīng)經(jīng)濟處罰；連續(xù)2年不合格者不給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊。（七）、具體考核內(nèi)容、試題有科室自行擬定，醫(yī)療質(zhì)量管理小組監(jiān)督考核管理。58 / 58