【正文】 （七）、具體考核內(nèi)容、試題有科室自行擬定，醫(yī)療質(zhì)量管理小組監(jiān)督考核管理。 (六)、考核成績將與獎金及執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對全院衛(wèi)生技術(shù)人員進行嚴格系統(tǒng)考核，督查各科室“三嚴”訓(xùn)練考核工作。 (三)、培訓(xùn)內(nèi)容：各級醫(yī)師必須掌握衛(wèi)生部要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論、基本知識、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能。 (二)、醫(yī)院成立由業(yè)務(wù)副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，制定醫(yī)院科室、各專業(yè)“三基”訓(xùn)練計劃、內(nèi)容和考核標準?！叭笨己吮仨毴巳诉_標。全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認識，加強“三基三嚴”訓(xùn)練。十、門診“三基三嚴”考核培訓(xùn)與管理制度“三基三嚴”是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑。（五）、每季度一次科室考核，優(yōu)秀獎勵_____元，差罰款______元，與科室經(jīng)濟掛鉤。（三）、申請單、交班記錄、各種登記查實為不合格者罰款______元，三次檢查均為合格者獎勵______元，抽查不合格者即時罰款當事人______元。（二）、門診、住院病歷檢查三次，三次均為甲級病歷者獎勵______元，三次均為乙級病歷者給予警告，三次均為丙級病歷者罰款_____元，有一次以上丙級病歷罰款_____元。九、獎懲措施任何一項不符合標準均不合格（八）、考核評定分數(shù)每季度匯總一次，上報醫(yī)院。（六）、住院病歷:參照住院病歷評分標準，按照扣分制原則分為甲、乙、丙級病歷，≥90分為甲級病歷、≥80分＜90分為乙級病歷、＜80分為丙級病歷。考核分≥95分為合格處方，＜95分為不合格處方。（二）、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。八、醫(yī)療文書考核辦法一般病人交接班記錄按時書寫，重癥病人隨時書寫并且床頭交班，要求要有記錄。（五）、各科登記、交班記錄評分標準書寫各種登記、交班記錄要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。 25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名。1分/處病歷書寫基本要求3分知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷 2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者（代理人）意見及簽名2分/項有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名 –2分/次使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書10分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（代理人）簽名確認 扣分標準：缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（代理人）簽名確認。 5分要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結(jié)果。1/次輔助檢查 2分病程記錄缺醫(yī)師簽名 1分缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄3分缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）10分缺術(shù)后當天的病程記錄（24小時內(nèi)）1分/處未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄5分麻醉記錄有缺陷2分缺麻醉記錄單3分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2分/次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 5分未按規(guī)定書寫日常查房記錄 扣分標準：未在患者入院當日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。 40分要求：（1）首次病程記錄應(yīng)當在患者入院當日完成。 3分病程記錄缺住院醫(yī)師簽名3分缺入院診斷 2分缺輔助檢查（無標題或內(nèi)容）3分需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況 表格病歷體格檢查記錄有漏項5分缺體格檢查 2分缺家族史2分缺月經(jīng)婚育史 2分缺個人史 2分缺既往史 2分主訴與現(xiàn)病史明顯不符 5分缺現(xiàn)病史1分主訴描述有明顯缺陷3分缺主訴 患者一般項目填寫不全1分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄10分 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷。 病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄；（2）未在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃；（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；（4）未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄；（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者（代理人）簽名確認；（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（代理人）簽名確認；（7）有明顯涂改。（三）、住院病歷評分標準病歷檢查標準住院病歷的檢查內(nèi)容除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)師簽名扣5分，簽名不全扣3分。留觀記錄不完整一項扣2分；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。因搶救未能及時書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實補記(不得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。 特殊檢查、治療(手術(shù))談話記錄填寫完整。特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 5分清晰可辨認，簽全名。簽名 應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明，必要時可要求患者簽名。15分根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治療。診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。10分診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范； ，未做檢查的除外。缺記一處扣2分； 10分記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)己進行的檢查。 缺漏影響診斷的重要體征一處扣5分。無體格檢查記錄扣20分； 屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。 疑難病例在初診基礎(chǔ)上適當簡化書寫；突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果。 5分復(fù)診記錄缺既往史扣5分。 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及診療過程扣5分；既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。 現(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱。首次記錄一項不符合要求扣1分； （二）、門診病歷質(zhì)量評分標準 項目考核內(nèi)容及方法扣分標準一般項目少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。其它 根據(jù)病情合理用藥。麻醉處方未按規(guī)定書寫扣2分。 處方須注明診斷。 用法包括：標記、每次用量、應(yīng)用方法、次數(shù)、時間、皮試。處方內(nèi)容及用法 住院處方：姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷 門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別 、住址、診斷修改、增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。處方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。 麻醉處方書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。七、醫(yī)療文書評估重點及標準手術(shù)間做完未及時打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強消毒2小時，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)過期手術(shù)包扣10分 科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分1嚴格無菌操作1醫(yī)療器械管理無專人管理扣5分，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次，人為造成儀器損壞，按維修價格2倍賠償，并一次性扣20分。麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔相應(yīng)責任。查對制度術(shù)前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認真清點器械扣5分/臺各項記錄麻醉記錄、麻醉護理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例嚴把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例24小時待班 未做到24小時待班，一次扣5分，急診手術(shù)不能隨時做一次扣10分（六）、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容考核標準考核記錄工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；著裝整潔，佩證上崗；環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、設(shè)備維護；科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；考勤出勤。藥品效期預(yù)警對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分特殊藥品管理嚴格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五專”之一扣5分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。 藥房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分窗口服務(wù)質(zhì)量嚴格審方，準確劃（核）價精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于95%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣1