【正文】 5 查看討論記錄本、病歷和現(xiàn)場檢查 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 入住、轉(zhuǎn)出制度 嚴格掌握入住指征、執(zhí)行轉(zhuǎn)出標準 2. 查看相關記錄及現(xiàn)場檢查 制度未落實，該項得分為 0 科室管理制度 儀器專人管理、保養(yǎng)維護記錄完整； 有麻醉意外及并發(fā)癥防治、搶救措施； 崗位責任制、工作制度、考勤制度、業(yè)務學習制度健全 有專科診療護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程 12 查看相關制度、記錄、措施及現(xiàn)場檢查 每一處 缺陷扣 4 分，依次類推 嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新業(yè)務報批制度 2 未達要求，本項得分為 0 醫(yī)保政策執(zhí)行情況 1 按要求申報，自費項目簽訂知情同意書 2合理用藥檢查收費 2 查看病歷、醫(yī)保辦質(zhì)控記錄 分 科室學習培訓情況 醫(yī)護按月進行業(yè)務學習，定期進行院感、法律法規(guī)、技術(shù)操作等培訓 5 查看科室業(yè)務學習等相關記錄 每缺 1 次扣 1 分 /項 1其他制度 醫(yī)院其他相關管理規(guī)定執(zhí)行情況 2 現(xiàn)場查看 每一處缺陷扣 2 分，依次類推 病歷質(zhì)量（ 5 分） 存檔病歷質(zhì)量 嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行 5 由醫(yī)務科、質(zhì)控辦提供抽查結(jié)果 1 份乙級病歷扣 2 分， 2份扣 4 分， 3 份乙級病歷或 1份丙級病歷扣 5分；3 日回收率每↓ 10%扣 2分；出現(xiàn)歸檔病歷借出后遺失，扣 5分；未及時歸還，每份扣 1分 在架病歷質(zhì)量 抽查在架病歷 根據(jù)檢查情況扣分，本項目得分為 0 為止 院感管理 （ 10 分） 院感管理符合規(guī)范流程，院感上報及時準確 10 一項不符合扣 2 分，由預防保健科提拱扣分結(jié)果 護理 質(zhì)量 （ 5 分） ?？谱o理質(zhì)量良好，各項護理指標達標 5 由護理部提供質(zhì) 控資料 每一項不達標扣 1 分 醫(yī)療安全管理 （ 10分） 醫(yī)療過失發(fā)生，醫(yī)療事故數(shù)為 0 建立醫(yī)療護理差錯（不良事件）報告登記制度，主動報告不良事件，有處理、有分析結(jié)果 10 查看醫(yī)務科、護理部等部門記錄及投訴記錄 由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，有效投訴 1 次扣 3分，≥ 3 次本項得為 0；發(fā)生技術(shù)性醫(yī)療事故 1次扣 8分；發(fā)生責任性醫(yī)療事故，本項得分為 0。由預防保健科提拱扣分結(jié)果 環(huán)境及服務管理（ 3分） 科室基礎設施完好，環(huán)境整潔、舒適，服務周到用心；滿意度達標 3 現(xiàn)場查看，綜合護理部、醫(yī)務科等部門的調(diào)查結(jié)果，一項不符合扣 1分，滿意度不達標不得分 科室質(zhì)檢落實情況（ 5 分） 科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動 查看科室資料及質(zhì)控辦記錄 未開展、未及時上交者，該項得分為 0 1落實患者安全目標 有查對制度和識別患者身份的措施和流程；有手 術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標識流程并落實；有危急值報告制度與工作流程、相應記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預案、管理制度、處理流程和報告制度 查看科室資料，查看醫(yī)務科、護理部質(zhì)控結(jié)果及相關投訴記錄等 此為加分項，視情況加分，不超過 3 分 ICU 醫(yī)療質(zhì)量考評表 考評時間： 考評組織： 得分： 項目 考核內(nèi)容 分值 考核評價方法 扣分方法 扣分 診斷、治 療質(zhì)量 （ 8 分） 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥本?？平?3年平均值 8 查統(tǒng)計報表、 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 危重搶救成功率 ≥ 80% 成分血使用率 ≥ 85% 查檢驗科統(tǒng)計表 ≤本?？平?3年平 均值 查統(tǒng)計表 未達要求，本項得分為 0 有創(chuàng)無菌操作合格率 100% 現(xiàn)場考察 6 中醫(yī)藥參與使用率≥ 30% 抽查病歷 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 7 中成藥辨證使用率≥ 90% 用藥管理 （ 7 分） 藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 3 每上升 1%，扣 2 分；不足 1%按 1%計算 中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 每下降 1%，扣 1 分 執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，無越權(quán)越級處方，相關指標符合要求 4 一處不符合扣 1 分 執(zhí)行工作制度 （ 50分） 三級醫(yī)生查房制度 科室人員安排體現(xiàn)三級醫(yī)師層次； 三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級醫(yī)生查房制度”規(guī)定 5 查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查 人員安排不符合要求扣分； 每一處缺陷扣 2 分， 依次類推。無登記本不得分，不及時報告扣 5 分 疫情報告（ 4分） 疫情卡上報及時準確 漏報 1 例及以上得 0 分。由預防保健科提拱扣分結(jié)果 環(huán)境及服務管理（ 3分 ） 科室基礎設施完好，環(huán)境整潔、舒適，服務周到用心；滿意度達標 3 現(xiàn)場查看，綜合護理部、醫(yī)務科等部門的調(diào)查結(jié)果，一項不符合扣 1 分，滿意度不達標不得分 1科室質(zhì)檢落實情況（ 5 分） 科室有質(zhì)控組織，每月有質(zhì)量檢查活動 查看科室資料及質(zhì)控辦記錄 未開展、未及時上交者，該項得分為 0 1落實患者安全目標 有查對制度和識別患者身份的措施和流程；有手術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標識流程并落實；有危急值報告制度與工作流程、相應記錄完整；有防范和減少患者跌倒、墜床等意外和壓瘡發(fā)生的預案、管理制度、處理流 程和報告制度 查看科室資料，查看醫(yī)務科、護理部質(zhì)控結(jié)果及相關投訴記錄等 此為加分項，視情況加分，不超過 3 分 臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考評表 考評時間： 考評組織： 得分： 項目 考核內(nèi)容 分值 考核 方法 扣分方法 扣分 診斷治療質(zhì)量 (10 分） 入院三日確診率 ≥ 98% 查統(tǒng)計 報表及相關職能部門檢查資料 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 出入院診斷符合率 ≥ 98% 危重搶救成功 率 ≥ 80% 每降低 5%，扣 1 分 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥本?？平?3 年平均值 每下降 1%，扣 分， 該項得分扣完為止 5 辨證論治優(yōu)良率 ≥ 90% 病房中醫(yī)治療率 ≥ 50% 處方書寫合格率 ≥ 95% 中成藥辯證使用率 ≥ 90% 抽查病歷 用藥管理 （ 8 分） 中藥、中藥飲片收入占藥品總收入比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 查統(tǒng)計報表及藥劑科提供資料 每下降 1%，扣 1 分 藥費占住院費用比例符合醫(yī)院規(guī)定標準 每上升 1%，扣 1 分；（不 足 1%按 1%計算） 住院病人抗菌藥物使用率≤ 60% 執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，無越權(quán)越級處方，相關指標符合要求 2 不符合每項扣 1 分 執(zhí)行工作制度（ 40 分） 三級醫(yī)生查房制度 科室人員安排體現(xiàn)三級醫(yī)師層次； 三級醫(yī)師查房次數(shù)和內(nèi)容符合醫(yī)院“三級醫(yī)生查房制度”規(guī)定 查看主任查房本、病歷和病人調(diào)查 人員安排不符合要求扣 4 分； 每一處缺陷扣 2 分，依次類推。無登記本不得分，不及時報告扣 5 分 疫情報告（ 2分） 疫情卡上報及時準確 漏報 1 例及以上得 0 分。大型設施設備按要求招標采購，資料保存完整 9 按要求進行建筑、設施管理，資料完整合法。加強后勤危險物品管理，有制度、預案等 8 加強物資供應管理，下收下送，及時維修，保證臨床需要。 3 加強洗漿房管理，做到及時下收下送，被服洗滌整潔無破損。 2 加強水電氣管理：保證供應，隨時維護檢修，做到使用安全，及時服務于臨床。 4 有后勤保障相關緊急事件應急處理預案。 3 科室有質(zhì)量管理小組，按月有質(zhì)量檢查、分析通報、反饋和持續(xù)改進。 查看相關資料 專職人員不達標扣 2分 /項 無培訓考核方案扣 4分，每人每項不達標者扣 1 分，未組織考核扣 2 分 （七）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作 6 查看相關資料、詢問藥劑科等 無相關資料不得分，管理不到位酌情扣分 （八）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；對臨床科室消毒藥械使用情況進行監(jiān)督指導。至少每三年參加一次省級以上的專業(yè)培訓或?qū)W術(shù)交流活動。 無制度或制度不健全扣 1 分；未進行手衛(wèi)生知識培訓扣 1分；無督查記錄扣 1分。 查預防保健科、醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務人員檢驗結(jié)果等。 1．建立健全職業(yè)衛(wèi)生安全防護體系：有規(guī)章制度，明確職責；提供操作規(guī)程，如銳器傷的現(xiàn)場處理、報告、登記、監(jiān)測、免疫預防、隨訪等，并有記錄；提供足夠的防護用品；全員宣傳、教育、培訓；有職業(yè)接觸原因分析和改進防范措施。 無控制醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的預案扣 2分。 5 查看資料 無傳染病院感控制措施或方案不得分，傳染病監(jiān)測報告率不達標不得分；防保、疾控相關工作缺陷扣 2分 （四）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，按規(guī)定的時限和程序進行報告，并正確處理。 4 查看相關制度、操作規(guī)范和記錄。 未監(jiān)測扣 2 分 /次 無反饋或無持續(xù)改進措施扣 5 分，未按規(guī)定報告者扣 5 分。 查監(jiān)測總結(jié)報告；向臨床科室或委員會成員了解情況。針對問題提出控制措施并指導相關單位實施；向醫(yī)院感染管理委員會或院長報告 6 了解監(jiān)測方法。 （ 3）當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。 壓力蒸汽滅菌 和環(huán)氧乙烷氣體滅菌均應每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測；其中預真空壓力蒸汽滅菌器每天于滅菌前進行 BD 試驗。 （ 2）消毒、滅菌方法的監(jiān)測 使用中的化學消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：生物監(jiān)測：消毒劑每季度檢測一次，滅菌劑每月檢測一次。 開展消毒滅菌效果監(jiān)測 （ 1）消毒、滅菌效果合格率必須達到 100%。抽考各級各類人員相關知識。 4 有年度工作計劃及總結(jié) 6 建立與醫(yī)務、護理、藥劑、后勤等多部門協(xié)調(diào)機制，及時完成相關事務 3 12 10 2 3 查看 資料，詢問工作人員 查看資料 查看資料 查看資料 查看資料 一項做不到扣 1 分 缺標準扣 2 分 /項，無考核獎懲辦法扣 5 分 無改進方案扣 5 分，缺質(zhì)控檢查資料扣 2分 /次 /項 缺扣 1 分 /項 未完成或參與多部門解決事務扣 2 分 /次 二、基礎質(zhì)量 15 1 健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，職責明確，并根據(jù)國家新發(fā)布法規(guī)進行更新 2 根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，定期對臨床科室和相關單位開展醫(yī)院感染防控工作現(xiàn)場檢查和督導工作，并記錄。標準全面包括普通病房、普通門診、急診科、發(fā)熱及腸道門診、產(chǎn)房及母嬰同室病房、重癥監(jiān)護室（ ICU）、五官科、口腔科、手術(shù)室、消毒供應中心、內(nèi)鏡室、血液透析室、輸血科（血庫）、檢驗科及臨床實驗室、營養(yǎng)室（食堂）、洗衣房、醫(yī)療廢物管理等各部門和環(huán)節(jié)。 2 有年度大型設備經(jīng)濟效益分析，并提交院辦 3 大型醫(yī)療器械及設備每半年下科室進行維修、保養(yǎng)、除塵 4 隨時維修醫(yī)療設備器械，及時服務于臨床，做到下收下送 5 對需要維修的醫(yī)療器械設備要在 7 天內(nèi)修好，未在規(guī)定時間內(nèi)修好器械，及時請會診、及進維修 6 醫(yī)療器械在維修時堅持本院內(nèi)維修，減少外出修理，節(jié)省費用 7 執(zhí)行招標采購的規(guī)定，購置器械、耗材、設備及時、滿足臨床需要 8 建立醫(yī)用高值耗材、一次性使用無菌器械、低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告制度 10 2 4 10 7 5 5 15 現(xiàn)場檢查，查看資料 查資料 現(xiàn)場檢查、查記錄