醫(yī)療質(zhì)量考核表1doc(參考版)
2025-07-20 20:09本頁面
【正文】 在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規(guī)范、有漏項(xiàng)或涂改1病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號1未做到1未做到119 考核部門： 考核人簽名：。用鋼筆書寫，無涂改。臨時醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏項(xiàng)或涂改。1要有注意事項(xiàng)交代及寫出醫(yī)囑無醫(yī)患溝通記錄2未做到2未做到2未做到無會診記錄1會診記錄書寫不規(guī)范未做到2特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄記錄不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不全面無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1醫(yī)囑及書寫6分所有記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。搶救病人應(yīng)有搶救記錄。特殊檢查或治療應(yīng)由患者或家屬簽同意書。會診病人應(yīng)有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。疑難危重病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。之后根據(jù)病情若有必要則再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。一旦診斷明確或有其它疾病發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時修正或補(bǔ)充診斷。無體格檢查18無?？苹蛑攸c(diǎn)必要的檢查5查體記錄不準(zhǔn)確或表格填寫有遺漏或錯誤2陽性體征未按要求進(jìn)行描述2輔助檢查5分將重要的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2體格檢查18分要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關(guān)的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料4無診治經(jīng)過或一般情況3重點(diǎn)不突出，描述不規(guī)范，術(shù)語不準(zhǔn)確1既往史和其他病史5分重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史及過敏史、手術(shù)史、外傷史及診治經(jīng)過。有必須的鑒別診斷資料。缺主訴5主訴描述欠準(zhǔn)確、書寫不全2現(xiàn)病史18分要求必須與主訴相關(guān)、相符。要體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)有上級醫(yī)師親自簽名。平均≤72小時未做到一次扣2分51急診科管理工作質(zhì)量（每日科主任參加科內(nèi)交接班，參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質(zhì)量，按時上報有關(guān)報表等）未做到不記分101完成指令性任務(wù)未完成不得分5留觀病歷書寫質(zhì)量評估表（100分）項(xiàng)目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分存在的問題病案首頁5分基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。任一流程≤20分鐘；急診會診不超過10分鐘。未做到每次扣1分/例10妥善保管、處理病理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例10執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，妥善處理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例5按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣2分10嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)程，妥善保管、維護(hù)儀器及設(shè)備未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1分5執(zhí)行會診制度對疑難病例診斷不明，未組織會診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例101尊重死者遺體，妥善整理尸檢后的尸體未做到不得分101按規(guī)定程序保管，查、借閱病理切片資料未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次51保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5超聲科、心電圖室、腦電圖室工作質(zhì)量考核表（50分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題一般檢查不預(yù)約時間，檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘無特殊原因每延長一天一例扣1分，無故拖延不記分10報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分10報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，不得分5對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字隨機(jī)抽查報告單，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分5建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣5分10業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修資料完整無相關(guān)記錄不得分5科主任每月按質(zhì)控要求檢查工作，做記錄，及時填報統(tǒng)計報表，報質(zhì)控辦不按時完成不記分5門診醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診如隨意停診一例次扣3分，對直接責(zé)任人另行處理，特殊情況停診事先報醫(yī)務(wù)部同意10督促患者出示門診病歷本，并認(rèn)真書寫門診病歷未執(zhí)行不得分，書寫不完善扣1分/份10認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時、合理。未登記、統(tǒng)計不得分5病理制片技術(shù)：切片優(yōu)良率≥85%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。做的不好，酌情扣分51開展臨床隨訪每月至少一次未做到不得分?，F(xiàn)場抽查或查閱報告，未做到扣1分/例次10報告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽名，誤報影響診治一例扣5分10嚴(yán)格執(zhí)行影像報告的分級審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。實(shí)行24小時服務(wù)一例未做到扣2分10嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等工作人員未按流程不得分，未達(dá)到規(guī)定要求扣1分10X片檢查陽性率≥70%、CT檢查陽性率≥70%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣2分101嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定不得分，并另行處理101嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分101藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超
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