【正文】 相對(duì)獨(dú)立，有單間病房，床間距大于1米。1 感染病人與非感染病人分別安置，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，MDRO病人無(wú)法單獨(dú)安置時(shí)，同種病原體病人同室隔離，粘貼相應(yīng)隔離標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，專(zhuān)人專(zhuān)物專(zhuān)用。1 嚴(yán)格限制探視人員，探視者接觸病人前后應(yīng)行手衛(wèi)生?，F(xiàn)場(chǎng)查看36分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%，依從性100%。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。 現(xiàn)場(chǎng)查看接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)12分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥內(nèi)。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。 一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。 醫(yī)療廢物就地分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料12分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢(shì)、暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系、報(bào)告。 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。發(fā)現(xiàn)感染病例，及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物使用。 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。 科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。 按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)要求，開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的防控措施。積極開(kāi)展院感病例篩查，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 每月3日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施。 定期對(duì)科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查，有記錄。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制有效，感染率降低?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料18分一 處不符合扣2分組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專(zhuān)題討論有記錄。感染控制手冊(cè)記錄完整。管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確。現(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)4分一 處不符合扣2分在職教育 科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。 每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。 有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。 醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔，完整。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用。存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。不得在工作區(qū)域內(nèi)進(jìn)食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)10分一 處不符合扣2分第十一部分 病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離 拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾干。 醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，保持清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。 使用中紫外線燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2?？諝庀尽⒕S護(hù)保養(yǎng)記錄完整。 工作人員衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡、面罩、防水圍裙等。 消毒劑配制、濃度監(jiān)測(cè)有記錄。 定期對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量進(jìn)行自查，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看18分一 處不符合扣3分手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手正確率100%、依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。 進(jìn)行標(biāo)本操作時(shí)戴手套，脫手套后按七步洗手法規(guī)范洗手。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)18分一 處不符合扣3分監(jiān)測(cè)定期對(duì)取材室、切片室等室內(nèi)空氣進(jìn)行檢測(cè)，有記錄。看資料4一 處不符合扣4分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類(lèi)收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外溢、流失。 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。 感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)，廢棄液體處理符合規(guī)定，無(wú)環(huán)境污染和職業(yè)損害事件發(fā)生。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料18分一處不符合扣3分組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專(zhuān)題討論有記錄。感染控制手冊(cè)記錄完整。管理小組及各類(lèi)人員分工清楚，職責(zé)明確。制定本科室醫(yī)院感染管理制度、措施、各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案等，并實(shí)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)9分一 處不符合扣3分在職教育 科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)12次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。 每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。 有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。 醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%，現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。現(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)12分一 處不符合扣3分 職業(yè) 防護(hù) 掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生物安全要求做好個(gè)人防護(hù)。 科室體檢資料歸檔，完整。 感染性物質(zhì)和有害物品處理符合有關(guān)要求。 掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。 按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施如：洗眼器、防護(hù)衣等并正確使用。 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。 不得在工作區(qū)域內(nèi)進(jìn)食、飲水、吸煙等?，F(xiàn)場(chǎng)查看提問(wèn)21分一 處不符合扣3分第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物暫存處 用后的醫(yī)療用品自科室交出至固廢中心運(yùn)出醫(yī)院前，若出現(xiàn)流失、泄漏、擴(kuò)散等情況，應(yīng)由物業(yè)公司負(fù)責(zé)。 專(zhuān)職人員防護(hù)適時(shí)、適度，防護(hù)用品配備齊全。 暫存房各種標(biāo)識(shí)齊全、完好，有上下水，有防蚊蠅、防鼠設(shè)施，室內(nèi)及周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)雜物。 運(yùn)送桶每日工作結(jié)束后內(nèi)、外清洗，轉(zhuǎn)運(yùn)箱干凈整潔。 運(yùn)送垃圾走指定的電梯和路線，密閉運(yùn)送。 暫存房?jī)?nèi)醫(yī)療廢物分類(lèi)存放，標(biāo)識(shí)清楚，包裝完好。醫(yī)療廢物運(yùn)出后及時(shí)對(duì)暫存房及周?chē)M(jìn)行清潔、消毒處理。 醫(yī)療廢物專(zhuān)職回收人員掌握相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)合格后上崗。 工作間干凈整潔，不在工作間內(nèi)進(jìn)食、飲酒、吸煙。 胎盤(pán)、透析器等醫(yī)療廢物有重量和數(shù)量記錄。 醫(yī)療廢物交接登記資料完整，無(wú)漏項(xiàng)，無(wú)補(bǔ)錄。暫存房消毒記錄及時(shí)、真實(shí)、完整?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)20分每次每處不合格扣2分病 區(qū) 正確區(qū)分醫(yī)療廢物與生活垃圾，不得從垃圾中分揀可回收廢物。 任何人不得買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物；用后的輸液袋用綠袋包裝作為可回收生活垃圾處理，不得外流。 科室產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物均需醫(yī)療廢物專(zhuān)職人員回收，走指定線路，密閉運(yùn)送。 院區(qū)及周?chē)h(huán)境中不得有醫(yī)療廢物。 保持各科垃圾桶的清潔。 不得在非儲(chǔ)存地點(diǎn)堆放醫(yī)療廢物。 定期滅四害（如蟑螂），并選擇適宜的藥物，不得對(duì)病人造成傷害。 保潔員工作間整潔，無(wú)雜物。 醫(yī)療廢物交接記錄簽字及時(shí)。 保潔員必須掌握基本的清潔與消毒知識(shí)。1 保潔員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)方可上崗。1 進(jìn)入治療室應(yīng)衣帽整潔。1 病房床頭柜每日清潔一次，實(shí)行一桌一巾。1 病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后及時(shí)對(duì)床單位進(jìn)行終末處理。1 拖布分室使用或每清潔20M2更換一次。1 拖布、布巾每次用后清潔消毒，懸掛晾干，容器分開(kāi)使用，拖布標(biāo)識(shí)清楚。1 在清潔的基礎(chǔ)上，正確使用消毒劑，配制消毒液濃度適宜，防止?jié)舛炔划?dāng)對(duì)物品造成腐蝕。1 定時(shí)開(kāi)放天棚的窗戶(hù)，保持空氣流通。1 每天清潔消毒門(mén)簾4次（7：00、11:00、13:00、16：30）。 配備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，并能正確使用。現(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)30分每次每處不合格扣2分設(shè)備 保持電梯清潔，定期消毒,有污染隨時(shí)消毒。 潔梯、污梯嚴(yán)格分開(kāi)使用，不得使用潔梯運(yùn)送人員和污染物品等。 清洗范圍：風(fēng)管（送風(fēng)管、回風(fēng)管和新風(fēng)管），部件（空氣處理機(jī)組內(nèi)表面、冷凝水盤(pán)、加濕和除濕器、盤(pán)管組件、風(fēng)機(jī)、過(guò)濾器及室內(nèi)送回風(fēng)口等），開(kāi)放式冷卻水塔。 清洗頻次：開(kāi)放式冷卻塔每年清洗不少于一次，空氣凈化過(guò)濾材料每六個(gè)月清洗或更換一次，空氣處理機(jī)組、表冷器、加熱（濕）器、冷凝水盤(pán)每年清洗一次。房間送風(fēng)口、回風(fēng)口根據(jù)要求與污染程度進(jìn)行清潔，表面無(wú)積塵與霉斑。室內(nèi)空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)每季度清洗13次， 清洗效果：風(fēng)管內(nèi)表面積塵殘留量＜1g/m3，風(fēng)管內(nèi)表面細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)＜100CFU/m3。部件內(nèi)表面細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)＜100CFU/m3。 當(dāng)冷凝水、冷卻水中檢出嗜肺軍團(tuán)菌或送風(fēng)質(zhì)量不符合要求或達(dá)不到以上清洗效果時(shí)，應(yīng)對(duì)風(fēng)管、設(shè)備、部件進(jìn)行消毒處理，并遵循先清洗，后消毒的原則。 有空氣傳播性疾病暴發(fā)流行時(shí)，集中空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)采用全新風(fēng)方式運(yùn)行。 從集中空調(diào)系統(tǒng)清除的廢物用雙層黃袋包裝，封閉交醫(yī)療廢物暫存處按照感染性廢物處理。 床單位臭氧消毒專(zhuān)人負(fù)責(zé)，操作正確，記錄完整。每月消毒床位不少于250張，消毒登記每月交院感科簽字。設(shè)備清潔、保養(yǎng)、維修記錄完整?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料18分每次每處不合格扣2分污水設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，持證上崗。全自動(dòng)污水處理設(shè)備采用24小時(shí)值班、聽(tīng)班制度。保持污水處理室及其周邊的清潔衛(wèi)生，非工作人員不得入內(nèi)。掌握操作規(guī)程，制度、流程上墻。每日對(duì)水泵等設(shè)備進(jìn)行檢查，定期維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，及時(shí)維修，保證設(shè)備正常運(yùn)行。及時(shí)調(diào)整流量及投氯量，確保污水達(dá)標(biāo)排放。每天監(jiān)測(cè)余氯2次。及時(shí)留取污水水樣送檢，每月監(jiān)測(cè)大腸桿菌2次，每季度監(jiān)測(cè)沙門(mén)氏菌1次，每半年監(jiān)測(cè)志賀氏菌1次。積極配合上級(jí)部門(mén)對(duì)我院污水處理工作進(jìn)行的檢查、檢測(cè)，并確保達(dá)標(biāo)。工作人員防護(hù)到位，防護(hù)用品齊全，符合要求。各種記錄及時(shí)、完整、真實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看看資料提問(wèn)18分每次每處不合格扣2分手衛(wèi)生 掌握手衛(wèi)生指征和正確洗手方法。 接觸清潔物品前、處理污物后、脫手套后、下班前正確進(jìn)行手衛(wèi)生。 一次性手套不得重復(fù)使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看6分一處不符合扣2分太平間 病死嬰幼兒、死胎兒處置符合要求。 交接記錄完整，無(wú)漏項(xiàng)，可追溯。看資料追蹤8分一處不符合扣4分