【文章內(nèi)容簡介】 有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)場查看看資料提問6分一 處不符合扣2分組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，感染控制手冊記錄完整。管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。現(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù) 掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔，完整。 掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。 配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，如洗眼器等。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。 正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。 參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。 存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。現(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術(shù)室）考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無菌技術(shù)無菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日期和失效日期。容器開啟時(shí)注明日期、時(shí)間。無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗必要時(shí)除銹潤滑干燥消毒滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)處理。凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應(yīng)一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。一般診療用品用后及時(shí)清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔消毒處理，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開啟日期、時(shí)間、靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打開，注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)?？諝庀居涗浲暾贤饩€燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完整。1注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。1拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。1室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。1衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴防護(hù)鏡。1地面、工作臺面保持清潔，每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次。有污染時(shí)隨時(shí)消毒。1六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。1外來醫(yī)療器械、植入物使用管理規(guī)范。1手術(shù)科室備皮方法及時(shí)機(jī)符合要求?，F(xiàn)場查看36分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性≥95%。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。 接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 工作時(shí)間手部無飾品，不留長指甲，無美甲及假指甲。 連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損重新進(jìn)行外科手消毒?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院感科聯(lián)系、報(bào)告。 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。 醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫無漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。 清潔手術(shù)切口感染率≤%。 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。 積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 每月3日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整。現(xiàn)場查看看資料提問16分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時(shí)間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，感染控制手冊記錄完整。管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?，F(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)12次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。 每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施?？剖殷w檢資料歸檔，完整。按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，手術(shù)時(shí)佩戴外科口罩。存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識?，F(xiàn)場查看提問10分一 處不符合扣2分第七部分 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室管理 供應(yīng)室區(qū)域獨(dú)立，門關(guān)保持關(guān)閉狀態(tài)。 去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。 三類物品（污染、清潔、無菌）分區(qū)存放，標(biāo)記醒目。 不同區(qū)域人員防護(hù)著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時(shí)更衣、換鞋。 有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動(dòng)，召開專題會議，有記錄并落實(shí)。 管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。 有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應(yīng)急預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并落實(shí)。感染控制手冊記錄完整?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分 清潔回收 清洗 消毒包裝裝載滅菌 各室內(nèi)環(huán)境保持清潔，無塵，定期消毒，有污染隨時(shí)消毒。拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。 消毒液有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。 紫外線燈無灰塵，消毒監(jiān)測記錄完整，強(qiáng)度不低于70vw∕cm2。 各種設(shè)備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機(jī)等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄。 下收下送車輛潔污分開，有明顯標(biāo)識，密閉運(yùn)送與回收，用后及時(shí)清潔與消毒處理，分區(qū)存放。不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)。 根據(jù)臨床需要確定回收次數(shù)和時(shí)間，病區(qū)一般診療用品每日定點(diǎn)回收，?？破餍?、手術(shù)器械用后及時(shí)回收。 根據(jù)器械材質(zhì)、特點(diǎn)、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機(jī)械清洗方法。 重復(fù)使用的器械、器具按酶洗潤滑消毒、滅菌，必要時(shí)除銹的程序進(jìn)行處理。 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應(yīng)雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理。 器械的干燥、檢查、維護(hù)與保養(yǎng)方法符合要求。器械與敷料分室包裝。1 滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內(nèi)物品裝載、擺放符合要求。1 滅菌后物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，在有效期內(nèi)使用，包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類、分架存放，擺放有序，發(fā)放時(shí)遵循先進(jìn)先出的原則。1 滅菌批次物品有登記明細(xì)，可追溯。1 落實(shí)外來器械（植入物）使用管理制度，嚴(yán)格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問28分一 處不符合手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性≥95%。 規(guī)范配置與使用手消毒液，運(yùn)送車配有手消毒液。出庫單順序歸檔。 水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。 接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 工作時(shí)間手部無飾品，不留長指甲，無美甲和假指甲?，F(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，標(biāo)識清楚，分區(qū)明確。無過期物品。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品存放間。 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時(shí)間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時(shí)。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科?，F(xiàn)場查看看資料提問10分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測 有供應(yīng)室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。 按照要求對器械、器具及物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。 按照要求對消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測 定期對空氣、物體表面、手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 各種監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問10分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護(hù)掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。配備必要的防護(hù)用品及洗眼裝置。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則，進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。配備必要的防護(hù)用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩，手工清洗器械時(shí)應(yīng)穿防護(hù)衣，不穿露趾鞋。存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。現(xiàn)場查看提問18分一 處不符合扣3分第八部分 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目 考 核 標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分方法 消毒隔離無菌技術(shù) 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時(shí)注明日期、時(shí)間。 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，記錄完整。 配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。 一般診療用品（引流瓶、止血帶、濕化瓶等）每次用后及時(shí)清潔消毒處理