【導讀】基本要求缺陷內容及扣分標準扣。進工作，建立科室質量管理小組及。工作制度，體現全面質量管理與持。問題重復出現無改進扣2分。細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣。有患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)。用抗生素要有用藥指征。持，預防用藥要符合規(guī)范。轉科，或收治非本專業(yè)患者，每人次。未按患者的主要病情收住相應科室每。值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術、突

　　

【正文】 格扣 1床單元清潔、干燥、平整，用物放置合理；晨晚間濕式掃床。 6 床單元有大便、血跡、嘔吐物，每床扣 2分 1住院患者應做到“三短”、“七潔”、“四無”。 4 一項不達標扣 1分 1臥位舒適并與病情相符，必要時協(xié)助患者床上移動；不能自行翻身的應按時翻身。 2 1協(xié)助患者有效咳痰，手法正確。 2 手法不正確扣 1分 1保護患者隱私，特殊操作或護理時注意遮擋及保暖。 2 不符合要求扣 1分 1出院后床單元嚴格實施終末處理，取消病人所有標識。 2 不合格一床扣 ?？谱o理 25分 1評估病人及時、準確，能按照“十知道”程序了解病情。 8 不知道扣 5 分，少一項扣 1分 1執(zhí)行醫(yī)囑準確、無誤；準確記錄出入量，格式規(guī)范。 3 執(zhí)行錯誤扣 4分；其他一項不符合扣 1分 1護理記錄客觀、真實、準確、及時、完整。突出專科特點，反應 患者的病情變化及觀察要點。 2 一處不符合要求扣 1分 動態(tài)觀察病情變化，做到“五及時”（及時巡視、及時發(fā)現、及時報告、及時處理、及時記錄）并有跟蹤評價。 2護士按計劃給患者或家屬做健康指導；做好手術、特殊檢查及治療前宣教。 3 一位患者或家屬不知曉扣 2 分，知曉不全扣 1分 2各種治療（如霧化、鼻飼、換藥等）、護理準確、及時，用藥正確，安排合理，注射泵用藥標識清楚。 2 一處不符合要求扣 1分 24 2兩種以上管道標識清楚、保持通暢、妥善固定，記錄準確，管道與引流袋按規(guī) 范定期更換。 2 1 2呼吸機管路保持通暢，參數及模式正確。 如無 2無體位改變的禁忌癥，機械通氣患者抬高床頭大于30176。，避免誤吸。 2掌握監(jiān)護技術（監(jiān)護儀、呼吸機、 CPR、吸痰、簡易呼吸囊等）的操作規(guī)程，能識別儀器的故障并及時處理。 2 2根據病情或醫(yī)囑準確檢測各項觀察指標，如有異常及時通知醫(yī)師并采取相應護理措施。 5 不掌握監(jiān)護技術扣 5分，不熟悉扣 3 分；其他一項不符合要求扣 2分 護 理 安 全 20 分 2掌握“燙傷”、“跌倒”、“墜床”等護理不良事件的防范 措施與上報程序及?？茟鳖A案。 5 不知曉不良事件上報程序扣 3 分，知曉不全扣2分 2根據患者需要使用安全防護工具（約束帶等），無護理 并發(fā)癥（壓瘡、墜床、燙傷、口腔炎），難免壓瘡除外。 4 發(fā)生護理并發(fā)癥扣全值 住院患者應佩戴腕帶，操作時認真核對。 6 一項不符合要求扣 2分 3壓瘡高危患者上報及時，措施到位，動態(tài)評估正確。 3根據醫(yī)囑，合理用氧。 3有過敏史者，在病歷、床頭牌上醒目標識。 3患者外出檢查或轉科有專人陪同，備相應急救用物。 3輸液巡視卡簽字規(guī)范，輸液速度與醫(yī)囑、病情、年齡、 藥物性質相符。 3有壓瘡及意外脫管登記資料，有總結及持續(xù)改進措施。 3搶救車規(guī)范管理。 3各種搶救器械（除顫儀、呼吸機、吸氧、吸痰等裝置） 有專人負責管理，性能完好，在備用狀態(tài)；備用氧氣筒標識 清楚。 10 搶救藥品過期及搶救器械不在備用狀態(tài)各扣全值 消 毒 隔 離 20 分 3嚴格執(zhí)行消毒隔離及探視制度。未經醫(yī)護人員同意，非 工作人員不得隨意入 室。 3 一項不符合要求扣 2分 嚴格無菌操作，執(zhí)行手衛(wèi)生。 4 一項不規(guī)范扣 1分 4無菌柜清潔，無菌物品放置規(guī)范，在有效期內使用。 4治療室整潔，物品放置有序，各種容器按規(guī)范消毒滅菌， 并有記錄。 8 一項不符合要求扣 2分。 4呼吸機管道每次使用后及時消毒，連續(xù)使用的呼吸機管 道每周清潔消毒一次，如有污染隨時更換。 4吸氧管每日更換，濕化瓶清潔、每周更換 2次，用畢規(guī) 范消毒，濕化液每天更換。 4垃圾分類收集，符合要求。 4消毒液濃度配置正 確，在有效期內使用。 5 消毒液過期扣 5 分；濃度不夠扣 3分 25 消毒供應中心護理質量評價標準 項目 檢 查 內 容 分值 扣 分 標 準 護 理 管 理 20 分 布局合理、分區(qū)明確，標識清楚，室內干凈、整潔、通風；墻面無污染、地面無水漬 . 2 一項不合格扣 人流由潔到污，物流由污到潔，不得交叉逆行，空氣流由潔到污、保持一定的壓差。 1 工作人員應按不同區(qū)域要求規(guī)范著裝，不戴首飾。 2 一人不符合要求扣 2分 工作人員應正確掌握器械清洗、消毒、 滅菌技術操作規(guī)程，接受 CSSD專業(yè)知識與技能培訓，持證上崗；消毒員必須經過省市級特種設備操作技能培訓，持證上崗 。 4 一人不掌握或不符合要求扣 2分 掌握各班流程、崗位職責及?？茟鳖A案、醫(yī)院及科室的規(guī)章制度。 3 一人不掌握扣 2 分，掌握不全扣 1分 護士應掌握規(guī)范手衛(wèi)生。 2 洗手不規(guī)范扣 2分 軟件書寫規(guī)范，并有實質性內容。每月有臨床科室對消毒供應中心的滿意度評價，有持續(xù)質量改進措施。 4 一項不規(guī)范扣 1分 滿意度低于 90 分扣全值 衛(wèi)生用具標識明確、分區(qū)使用、懸掛晾干。 2 不符合要求扣 2分 質量 監(jiān)測 25 分 各區(qū)域必須有護士對器械清洗、消毒、滅菌進行質量控制。 2 一項不合格扣相應分值 清洗質量監(jiān)測：日常監(jiān)測每天進行，定期監(jiān)測每周進行，有記錄；護士長每月至少抽查 2個待滅菌包內器械的清洗質量。 6 1消毒質量監(jiān)測：記錄濕熱消毒的溫度和時間，化學消毒劑的濃度、溫度和時間。 6 1滅菌質量監(jiān)測：物理監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，每鍋做批量監(jiān)測；生物監(jiān)測（壓力蒸汽滅菌每周進行，過氧化氫等離子滅菌每日進行，滅菌植入物應每批次進行），壓 力蒸汽滅菌器每天運行前空載進行 BD試驗，各種檢查有記錄。 8 1消毒機、紫外線按規(guī)范進行空氣消毒，紫外線燈管每周用95%酒精擦拭，有記錄。 3 污 染 區(qū) 20 分 1采用密閉方式回收污染物品，回收車及工具一用一清洗 /消毒，并干燥備用，回收的物品分類。 3 一項不合格扣相應分值 1特殊污染器械、物品處理程序應符合規(guī)范要求。 2 1根據器械材質、精密度進行分類放置；生銹器械必須除銹。 3 1嚴格執(zhí)行清洗步驟： 手工清洗按流動水沖洗 酶清潔劑 洗滌 水溫≤ 40℃ 漂洗 蒸餾水終末漂洗的順序進行。 4 26 1清洗后的器械必須進行消毒、潤滑處理，方法正確，不得使用非水溶性產品潤滑器械。 2 1采用干燥設備進行干燥處理，不得采用自然晾干方式干燥。 2 各種消毒劑、清洗劑、潤滑劑配制方法正確，在有效期內使用。 4 檢 查 包 裝 滅 菌 20 分 2包裝前必須進行清洗檢查：器械表面及軸節(jié)、齒牙、管腔潔凈，無殘留物。 3 一項不合格扣相應分值 2性能檢查：器械關節(jié)靈活，功能完好；銳器鋒利；橡 膠類物品不老化；玻璃類物品無裂痕。 3 2所有包裝材料符合規(guī)范，無破損；開放式儲槽不得用于滅菌物品的包裝。 3 2器械與敷料應分室包裝；包內物品齊全、擺放有序；包內、外有化學指示物。 2 2使用化學膠帶封包，膠帶長度應與包的體積、重量相符。 1 2按規(guī)范填寫滅菌標識，字跡清楚，不得涂改。 2 2滅菌物品的裝卸與擺放符合標準，不得超載。 2 2卸載物品時應進行滅菌質量確認，檢查檢測結果，有無濕包現象及包裝完好性。 4 無 菌 物 品 儲 存 發(fā) 放 15 分 2無菌物品分類分架、按有效期長短擺放有序，三距應符合規(guī)范要求。 2 一項不合格扣相應分值 一次性無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后方可進入無菌物品存放區(qū)，輸液器、注射器發(fā)放時要檢查有效期，不得將破損的產品發(fā)放出科。 4 3發(fā)放無菌物品前要嚴格核對，遵循先進先出的原則；植入物應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放；嚴禁發(fā)放不合格物品。 4 3發(fā)放記錄應具有可追溯性，應記錄物品名稱、出庫日期、規(guī)格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期及失效日期。 3 3運 送無菌物品的車輛、工具應清潔消毒處理、干燥備用。 2 27 手術室護理質量評價標準 項目 檢 查 內 容 分值 扣 分 標 準 護 理 管 理 25分 手術室布局合理、分區(qū)明確，標識清楚，室內干凈、整潔，墻面無污染、地面無水漬 ；護士著裝規(guī)范。 4 一項不符合要求扣 2分 護士能掌握操作規(guī)程及崗位職責。 6 不掌握扣相應分值，掌握不全扣分 護士能知曉本科的應急預案與程序。 6 能掌握醫(yī)院及科室的規(guī)章制度、?？?護理常規(guī)。 6 護士能掌握“跌倒”、“墜床”“燙傷”等不良事件的防范措施及上報程序。 3 護 理 質量 及護 理安 全管 理55 分 手術護理記錄單、安全核查單書寫規(guī)范，填寫齊全。 3 一處不合格扣 1分 輸血及血漿雙人核對，簽字規(guī)范。 3 未簽名扣全值，簽名不規(guī)范扣分 科室質控及安全護士按時檢查，有反饋及整改措施。 5 一項不符合要求扣 2分 無菌物品放置規(guī)范。 2 巡回護士能和病人有效溝通并為病人實施保暖措施。 4 一床不符合要求扣 2分 1擇期 大手術患者，護士應進行術前與術后訪視，有記錄。 5 未訪視扣相應分值 1接送病人時應嚴格執(zhí)行查對流程。 3 不符合要求扣相應分值 1護士能掌握快速滅菌器的使用方法和保養(yǎng)。 4 不掌握扣全值，掌握不全扣 2分 1供應室回收的器械包標識清楚，包內手術器械無血漬。 5 標識不清扣 2分，有血漬扣 3分 1各種電插座定期檢查、功能完好。 2 不符合要求扣相應分值 1搶救車規(guī)范管理，車內藥品無過期。 8 管理不規(guī)范扣 3分，藥品過期扣全值 1吸痰器功能完好、備用狀態(tài)。 6 不在 備用狀態(tài)扣相應分值 1氧氣裝置安全，備用狀態(tài)，濕化瓶清潔干燥保存。 5 不在備用狀態(tài)扣相應分值；濕化瓶不清潔扣 1分 消 毒 隔離 20分 1嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術操作原則，無菌持物鉗干式使用并按時更換。 4 一項未做到扣 2分 腹腔鏡按規(guī)范清洗、消毒滅菌、保存，有記錄。 8 2使用中的滅菌物品、消毒液無過期。 5 過期扣全值 2 衛(wèi)生用具標識明確、分區(qū)使用、懸掛晾干。 3 一處不符合要求扣 1分 28 圍手術期護理質量評價標準 項目 檢 查 內 容 分值 扣 分 標 準 入院 護理 20分 主動熱情接待病人并做自我介紹 . 2 一項未做到扣 1分 護送患者到病房，臥位安置舒適，介紹病區(qū)環(huán)境。 2 及時、準確完成入院評估。 5 填寫缺陷扣 1分；不及時扣 2分 介紹管床醫(yī)生、床位護士、護士長等相關人員。 2 未介紹扣 2分；病人不知曉扣 1分 講解病區(qū)規(guī)章制度、相關請假探視制度。 2 病人了解呼叫設備的使用方法。 2 有壓瘡、跌倒、墜床評估，高危患者有警示標識。 5 未評估扣全 值；一項未掌握扣 1分 術前 護理 30分 正確及時完成各項檢查及化驗標本采集，掌握陽性檢查結果、化驗指標及體征。 6 一項未完成扣 2分 一項未掌握扣 1分 正確評估既往史，了解心、肺、腦、腎等重要臟器功能。 2 未評估扣 2分；一項未掌握扣 1分 術前準備完善：包括皮膚準備、胃腸道準備、用藥準備；患者掌握床上大小便、咳嗽及深呼吸的方法。 8 一項未做到扣 2分 1病人掌握術前禁食禁水時間，更換清潔衣服，戴一次性帽子；患者保持良好心態(tài)，積極配合手術。 8 1備好手術 所需物品及術中帶藥，填寫手術交接單與手術室人員做好交接。 6 一項未完成扣 2分 術后 護理 35分 1臥位正確、舒適。