門診醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法(編輯修改稿)
2025-01-21 19:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 無發(fā)藥簽字扣 1 分 /張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?1 分 /張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣 2 分，帳物不符扣 10 分并追究原因。 藥品效期預(yù)警 對 3 個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能 及時(shí)追蹤扣 3 分 其他內(nèi)容 三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10 分 二 、醫(yī)療文書質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) （一） 、處方評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。 麻醉處方書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。 字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣 3 分。修改、增減之處無簽名或簽名不全一處扣 2 分。 一般項(xiàng)目 門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別 、住址、診斷 麻醉處方要 求填寫身份證號(hào)碼 (患者及代辦人 ) 缺一項(xiàng)扣 分。 麻醉處方不符合要求一處扣 5 分。 處方內(nèi)容及用法 處方內(nèi)容包括：藥物名稱 (不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯(cuò)別字 )、劑型、數(shù)量。 用法包括：標(biāo)記、每次用量、應(yīng)用方法、次數(shù)、時(shí)間、皮試。處方須注明診斷。 缺一項(xiàng)扣 1 分，一處不合格扣 1 分。麻醉處方未按規(guī)定書寫扣 2 分。 合理用藥 根據(jù)病情合理用藥。 有配伍禁忌扣 1 分，不利相互作用的扣 1 分。 其它 調(diào)劑者、核對者簽全名。 （二） 、門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 一般 項(xiàng)目 一 般項(xiàng)目齊全；封面姓名、性別、年齡欄要求認(rèn)真填寫；急診就診時(shí)間填寫具體到分鐘； 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分； 未填寫藥物過敏史扣 5 分； 診療過程中新發(fā)現(xiàn)藥物過敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過敏藥物名稱等扣 5 分。 首次 記錄 主訴；癥狀、部位、時(shí)間完整，簡明扼 要 。 現(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。應(yīng)敘述層次清楚。 既往史；與 本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。 不完整一項(xiàng)扣 5 分； 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及診療過程扣 5 分； 無重要鑒別資料扣 5 分； 敘述層次不清扣 3 分。缺既往史扣 5 分。 復(fù)診 記錄 復(fù)診記錄 在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡化書寫；突出病情變化與療效；
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