【文章內(nèi)容簡介】 省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。第七章 法律責(zé)任第四十三條醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。第四十四條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。第四十五條醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。第八章 附則第四十七條本辦法下列用語的含義：（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。第三篇：檢驗科質(zhì)量管理及考核制度文件編號：LYJYK102 遼漁醫(yī)院檢驗科NO 002第1頁，共4頁程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：200909151目的：對檢驗科各項活動質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗科全體工作人員。3職責(zé)：（1）檢驗科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對實驗室其他工作人員的培訓(xùn)。（2）各實驗室主管檢驗師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實。4內(nèi)容：（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：組長：程桂卿成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責(zé)：a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗質(zhì)量管理工作計劃、具體實施方案并組織實施。b監(jiān)督、檢查檢驗質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗質(zhì)量工作計劃、具體實施方案。c定期（一個月）召開檢驗質(zhì)量管理小組會議，討論近期檢驗工作中存在的問題，提出解決方案。d定期對全體檢驗人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗質(zhì)量不斷提高。（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實驗室、免疫實驗室、臨檢實驗室、愛滋病初篩實驗室均采用LeveyJennings質(zhì)控圖法。微生物實驗室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：a生化檢驗室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實驗室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；d愛滋病初篩實驗室失控原則遵循13S規(guī)則；e將結(jié)果及時繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報本室組長，）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。文件編號：LYJYK102 遼漁醫(yī)院檢驗科NO 002第2頁，共4頁程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：20090915（3）質(zhì)量管理：1）確保檢驗質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各實驗室的質(zhì)量管理，包括各項規(guī)章制度的落實、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實和完成情況。2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作。科室負(fù)責(zé)人定期檢查各實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。a加強科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，加強日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過程、結(jié)果；c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；d購進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個小包裝，避免反復(fù)凍融；g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；工作人員應(yīng)加強實際分析能力，學(xué)會用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。科室負(fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實驗室質(zhì)量的一個砝碼。4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報工作。5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試劑等購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗報告的審核情況，檢查報告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合《生物安全管理條例》要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：文件編號：LYJYK102 遼漁醫(yī)院檢驗科NO 002第3頁，共4頁程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：200909151）檢查各實驗室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實和執(zhí)行情況。是各項檢驗嚴(yán)格按檢驗操作規(guī)程進(jìn)行。a考核各實驗室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗中心室間質(zhì)評活動情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時間完成，報告是否及時及室間質(zhì)評成績。c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。d檢查各實驗室檢驗標(biāo)本的采集，收驗及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無標(biāo)本丟失、保存不當(dāng)、三查三對及有無標(biāo)本順序搞錯現(xiàn)象。e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。f檢查檢驗報告審核及審查情況，檢查報告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)生錯誤報告、誤發(fā)報告及拖延報告情況。g檢查各實驗室的各種記錄，交接班情況。h檢查實驗室是否整潔，實驗室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實，有無不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行