【文章內(nèi)容簡介】 扣10分； 術(shù)前錄和審批制度；抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分； 病例10 4乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應癥或手術(shù)適應癥描述籠統(tǒng)，無針討論分特殊手術(shù)進行討論； 對性；無手術(shù)風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合制度討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。并癥處理預案；無醫(yī)師簽名；有缺項、漏項）。科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師和科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分； 護士長組織，重大搶救應由科主任或院抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應在危重領(lǐng)導組織，并能開展工作； 搶救后6小時內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)患者10有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣搶救分 報告制度； 2分； 制度搶救設備齊全，流程合理；危重搶救登記及時、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣搶救指征明確，效果評價適度， 據(jù)；各種記錄及時，詳細。抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：各科有疑難病例討論制度；無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論疑難疑難危重病例必須進行病例討論。記錄，每例扣2分； 病例10 6討論人員、準備、程序、記錄符合要根據(jù)疑難病例情況，一般為三級醫(yī)生（特殊情況二級醫(yī)生）參加，討論分 求； 參加人員不全每例扣1分； 制度討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無參會人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分無制度扣5分；無《死亡病例討論本》扣3分； 死亡有死亡病例討論制度；死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分； 病例10 7死亡病例一周內(nèi)及時討論；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,討論分討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無參會人員制度 簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。手術(shù)各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進行分級10抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分； 8 手術(shù)申請、審批、操作； 管理分其它不符合規(guī)定每項扣2分。超范圍手術(shù)要申報審批。制度工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分； 查對10有定期檢查考核登記； 9其它缺項每項扣2分。制度 分有持續(xù)改進和整改措施。無持續(xù)改進和整改措施扣5分； 2科室無質(zhì)控小組扣10分；無質(zhì)控制度扣5分；科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度； 病歷質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷2份，出院病歷2份，進書寫嚴格執(zhí)行《十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病行評價、分析，并記錄于《質(zhì)控記錄本》。虛假記錄每次扣5分，每基本歷質(zhì)量考核評分標準》相關(guān)要求，病歷15缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分； 10 規(guī)范分科室病歷甲級率小于90%扣3分； 書寫規(guī)范； 與管科室發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分；病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔理制出院病歷自出院起72小時內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科度 及時 室1分。檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分； 交接科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分； 10 11 班制接班制度；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分； 分 度危重病例重點交接班，有記載可查。無交接班本的，每病房扣3分；交接班記錄項目填寫不全的。缺交接班記錄的，每缺一次扣1分輸血申請、審批符合規(guī)范 臨床受血者血樣采集與送檢、交叉配血、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣1分； 輸血10取血、輸血各程序符合規(guī)范；查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分； 12 管理分嚴格執(zhí)行查對制度；查對制度不合格扣2分； 制度履行告知義務，簽署輸血同意書。各種資料登記不全扣1分。各種登記、記錄齊全。抽查會診病歷，檢查會診申請單、會診記錄，不合格每例次扣1分；申請會診單填寫清晰、主題明確，程檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求每例次扣1分； 序準確，到位及時；抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每次扣2分。會診10急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時 13會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會制度 分 到位； 診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求； 每次扣1分。院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；無會診資格人員會診（急會診除外）每例次扣2分。3新技執(zhí)行新技術(shù)準入制度；未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣2分； 術(shù)準10新技術(shù)開展申請規(guī)范；開展新技術(shù)無審批扣10分。14 入管分新技術(shù)開展有安全保障措施；無安全保障措施扣5分。理制新技術(shù)開展有可行性論證。論證資料不全扣3分； 度科室有《業(yè)務學習記錄本》，有培訓業(yè)務計劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務學習并無《業(yè)務學習記錄本》扣3分；無學習培訓計劃扣2分；未開展業(yè)學習記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務知識或“三10務學習每缺一次扣2分；開展學習無學習記錄每缺一次扣1分；未開及培基三嚴”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成分 展季度業(yè)務考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。訓制績；對于醫(yī)院組織的業(yè)務培訓科室參員率低于60%，每次扣2分。度積極參加院內(nèi)外業(yè)務培訓、繼續(xù)教育及考試考核。說明： ，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有項目扣分累加上限為150分。：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分，護士長負連帶責任扣1分。十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評分標準（2014）總分：150分序分得考核項目 考核要點 考核方法 扣分及原因 號 值 分 會診急救聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘 1 制度 一例未按時完成扣5分。分 內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。實地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風險評估制20行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院《醫(yī)療度》，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯及2 手術(shù)安全 分 安全管理及持續(xù)改進考核標準》考核 時登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。麻醉期間不得擅自離開崗位，應嚴密觀察病情，做好麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病20 崗位責任 突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣5情突變，應及時做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報分 分，不及時告知術(shù)者扣5分。告，同時告知術(shù)者。值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工20現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行值班制度作，并做好相關(guān)記錄。分 職責一人一次扣2分。術(shù)前訪視病人及時，體檢細心，記錄準確；術(shù)后隨訪抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一全麻在48小時完成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，有20份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不 5 訪視隨訪 麻醉并發(fā)癥及時隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)分 到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位?？?分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到對高風險擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應及疑難危重 10扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不6 時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應符合規(guī)范。病例討論 分 規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達到10 7 麻醉記錄 正副頁一致。扣2分。分 5序分得考核項目考核要點 考核方法 扣分及原因 號 值 分10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例 8 麻醉談話 分 醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。不得分；記錄不完整，一處扣2分。10麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品 9 藥品管理 麻醉及搶救藥品實行專人管理，帳務相符，無過期。分 不齊全或過期扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣儀器使用、10按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不 保養(yǎng)工作 分 處于臨用狀態(tài)扣2分。無《業(yè)務學習記錄本》扣3分；無學習培訓計劃扣2分；未開展業(yè)務學習每缺一次扣2分；開展學習無學習記錄每缺一次扣科室有《業(yè)務學習記錄本》，有培訓計劃，每月至少1分；未開展季度業(yè)務考核每缺一次扣2業(yè)務學習10有一次科內(nèi)業(yè)務學習并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務知 11 分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。及培訓 分 識或“三基三嚴”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；積極參加院內(nèi)外業(yè)務培訓、繼續(xù)教育及考試考核。對于醫(yī)院組織的業(yè)務培訓科室參員率低于60%，每次扣2分。說明： ，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有項目扣分累加上限為150分。：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分。6附表2：十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核 評分標準十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標準滿分100分 患者姓名 科室 病歷住院號 得分 評級 書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分標 準 扣分分值 扣 分 及 理 由 項目 分值 得分一、病案首頁5分 得分： 首頁空白 5 病案 5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 首頁 某項未填寫、填寫不規(guī)范、錯誤 / 項二、出院（死亡）記錄10分 得分： 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）10（乙）（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時內(nèi)完成 入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 1 / 項亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名 2 出 時間具體到分 死亡記錄無死亡原因、死亡時間 1 / 項 院（死 10 、診斷明確、全面 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷 12 亡）記 、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求 3 錄 、分析的記缺死亡病例討論記錄 10（乙）錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務，記錄討論意見，死亡病例討論記錄不規(guī)范 1 / 處記錄者簽名等三、入院記錄25分 得分： *缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時單項否決 入院記 *由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，實習、試用內(nèi)完成（丙）錄（或再期醫(yī)務人員經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改 次入院并簽名。記錄）未及時簽名或者是未冠簽者 2 一般 一般項目填寫齊全、準確 缺項或錯誤或不規(guī)范 / 項 1 項目 8書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及理 由 項目 分值 得分 （或體征）及持續(xù)時間，簡明扼 2 主訴超過20個字、未導出第一診斷 要，不超過20個字，能導出第一診斷 主 3 訴 、體征及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā) 1 替（腫瘤等特殊疾病除外）、演變、診療等情況，2 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符 現(xiàn)病史應與主訴相關(guān)相符 、地點、緩急、發(fā)病的原因起病時間描述不準確或未寫有無原因或誘因或誘因 、時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、程現(xiàn) 度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 1 / 項 病 5 要癥狀之間關(guān)系的描述 史 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1 / 項 、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提 1 / 項 入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷 供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別 （精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況 1 一般情況未描述或描述不全 等） 1 / 項 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 等重要的疾病史 既 1 / 項 3 、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 缺傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 往 史 過敏藥物要求寫明；過敏要求有過敏表現(xiàn)描未寫明；無過敏表現(xiàn)描述；；缺藥物、食物過敏史； 1 述 藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致 、嗜好和職業(yè)、地方病及個 缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史 傳染病接觸史及不潔性生活史 人 1 史 ：婚姻、月經(jīng)、生育史 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范 1 缺遺傳史 本病病史 如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員 族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情史 、疾病及死亡情況 況 2 缺陳述者簽名或不一致 陳述者 2 病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間 簽名 1 未注明簽名時間 9書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及理 由 項目 分值 得分 ，填寫完整、正確 項目不齊全，填寫不完整、不正確 1 / 項，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；鑒別診斷體格 2 / 項 5 要求有中醫(yī)舌脈等記錄無中醫(yī)舌脈等記錄斷有關(guān)的體檢項目充分，有關(guān)的體檢項目不充分； 檢查 專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或 2 / 項 、正確（限有?？埔蟮牟v）記錄不全 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應分類按檢輔助 1 1 查時間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 檢查 查編號 1 缺病史小結(jié) 病史 要求簡要綜合病史要點、主要的陽性癥狀、陽性體征與 1 小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信