【文章內(nèi)容簡介】 不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量指標38分醫(yī)療文書書寫門診病歷書寫合格率≥90%。門診處方書寫合格率≥95%。各種申請單合格率≥95%。查門診病歷。查門診處方。查門診申請單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。診療質(zhì)量嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。嚴禁無適應癥開大處方。門診與出院診斷符合率≥90%。嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。急診搶救成功率≥80%。抽查門診病歷。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。違反規(guī)定扣1分/張。不達標。不達標扣2分。不達標。傳染病管理診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善安排處理。查病歷記錄、疫情卡查洗手依從性、正確性。查登記本8診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，不及時報卡。未執(zhí)行。不及時完成工作。服務質(zhì)量指標28分優(yōu)化服務流程嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。開診雙休日門診、節(jié)假日門診。積極開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。查登記本定期檢查定期檢查查門診排班表查門診患者病歷記錄科室發(fā)放宣傳材料11未建立登記本，一次扣2分。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。人員配置不合理，一次扣1分。未執(zhí)行扣2分。未執(zhí)行扣1分。無專業(yè)宣傳，扣1分。服務態(tài)度加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。病人滿意度調(diào)查≥90%。查投訴記錄定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項不達標，扣2分。窗口管理門診各窗口服務對象等候時間≤10分鐘。常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。急診常規(guī)檢查項目出具報告時間≤30分鐘，急診生化出具報告時間≤2小時。大型設備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘。定期檢查7不達標，扣3分。不達標，扣2分。不達標，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學科質(zhì)量考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室設置基本要求。1． 重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。2． 重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。3． 有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。4． 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2．5～3∶1。6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。7． 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。，及時設置設備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設置），設備備用完好4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點不達標每項扣2分二、科室技術(shù)資格管理1． 有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。2． 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3． 醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4． 護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗。5． 對高風險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。6． 有定期考核與再培訓、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格20考核要點不達標每項扣2分三、危重患者管理1．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。有符合轉(zhuǎn)出標準患者及時轉(zhuǎn)到相應科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。疾病嚴重程度評估率達100%。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。7．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8．有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。9．有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關(guān)學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進，2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進20提問不熟練每人次扣1分其他考核要點不達標每項扣2分四、科室質(zhì)控管 理1． 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2． 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3． 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4． 質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。5． 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效6． 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。7． 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。1. 2. 管理小組活動記錄，3. 質(zhì)量管理工具運用情況4. 提問相關(guān)應急預案5. 不良事件無責上報制度落實20考核要求每項不合格扣2分提問回答不合格每項扣1分五、指標管理有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標、抗菌藥物合理使用率≥90%。非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率、導尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。要求有落實各項相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場提問醫(yī)護人員具體措施及指標內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣1分每項指標不符合要求情況扣2分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值分值扣分標準一、科室基本設置按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》的各項要求設置血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范1．分區(qū)布局（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復用的，還應設置復用間。2．房屋、設施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1．5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。3．設備（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關(guān)規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、2. 3. 查看問題反饋改進情況10考核要點每項不達標扣1分扣完為止二、人員配備1．至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負責人應當由具備腎臟病學副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。2．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的注冊護士擔任。3．至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4．醫(yī)師、護士和技師應具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷。查看排班本及人員配備5考核要點不達標每項扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責1．有質(zhì)量管理制度，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。3．對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進質(zhì)量持續(xù)改進。5．有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范?，F(xiàn)場提問相關(guān)應知會內(nèi)容查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10考核要點不合格每項扣1分四、患者登記及病歷管理1．有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3．病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。查閱相關(guān)制度抽查相關(guān)病歷3份病例書寫規(guī)范培訓資料改進措施及落實情況資料10考核要點不合格每項扣1分五、設備的操作規(guī)范與設維護。1．有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。2．建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設備正常運行。設備使用與維護有記錄。，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。查看設備運行情況現(xiàn)場提問設備操作情況改進措施落實資料5考核要點不合格每項扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1．有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。2．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3．對上述內(nèi)容有培訓，相關(guān)人員均能熟練掌握。4．對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進措施。6．按規(guī)定實施不良事件無責報告。7對措施落實情況進行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進。1. 查看相關(guān)預案并提問2. 查看緊急處理流程并提問3. 演練相關(guān)資料4. 不良事件無責上報資料并提問上報流程5. 相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進20考核要點不合格每項扣1分七、透析液配制1．透析液和透析粉符合國家標準。2．透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O(jiān)督檢查并記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容5提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分八、質(zhì)量與安全管理1．由科主任、護士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。，每季至少一次。，體現(xiàn)持續(xù)改進。10提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分九、質(zhì)量與安全管理指標1．血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎數(shù)據(jù)?血液透析機臺