【正文】 患者知情同意書。每月對臨床路徑情況進行總結每定期總結分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。 未開展臨床路徑工作扣2分。八、患者安全目標科室建立查對制度并在工作中落實。有危急值可追溯記錄及處理記錄。鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。檢查危急值登記、處理情況。檢查不良事件報告情況。10分參考附件5九、醫(yī)患溝通情況 按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。 能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。5分 醫(yī)患溝通、知情告知不達要求。十、醫(yī)療安全管理 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。 積極開展非處罰性不良事件報告工作。 檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 有無私自外轉病人或院外取藥。 . 發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。十一、出院病人隨訪 科室出院病人隨訪率≥70%。 檢查每月隨訪登記記錄。 出院隨訪有效性總結分析（每季度）。 無特定患者隨訪的扣1分 未進行隨訪不得分。 對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓。 檢查科室完成醫(yī)療任務情況。 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況。第三部分 急診科醫(yī)療質量管理考核標準（100分）考核項目考　核　標　準考　　核　　方　　法扣分標準扣分科室醫(yī)療質量與安全管理小組（10分）按照科室質量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；有工作制度并落實；有各項工作記錄；科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；有各級人員的崗位職責；有質量與安全管理指標的統(tǒng)計，定期的分析、評價及整改記錄；；、人員聯(lián)系方式是否有效及時更新；；，分析評價整改記錄；每項不符合扣2分人員管理固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分培訓管理（10分）有急診專業(yè)培訓與考核的記錄；有科室的培訓計劃；無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進行單獨值班情況。1. 查看科室培訓計劃；2. 查看科室培訓考核記錄并是否按照規(guī)范進行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點病種培訓資料并提問有關人員；5. 技能培訓考核及再培訓記錄；每項不符合扣3分急診搶救工作的管理（10分）有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程（重點為重點病種）；急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責搶救記錄符合要求。重點病種有服務時限（學習記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯），會診是否及時；；；；每項不符合扣3分會診管理（10分）急診搶救與會診的相關制度并嚴格執(zhí)行；科室人員100%知曉；有相關的會診記錄（會診登記及追溯查看）申請會診醫(yī)師資質符合要求。；；；每處不符合扣2分病情評估管理（10分）有急診創(chuàng)傷患者“嚴重程度評估”記錄。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應急預案。；每項不符合扣5分（5分）急診護士與120人員及病房間有交接記錄；每項不符合扣5分檢查人員按要求逐條認真檢查、逐條記錄、評價；科室質量與安全小組對存在問題進行討論，制定措施。工作制度、崗位職責、診療規(guī)范及培訓等。檢查科室質量與安全管理小組質控記錄。查看診療規(guī)范的落實情況，查看各種制度的培訓記錄。對麻醉質量有分析、總結、評價記錄。%。隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權制度及流程。查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與再授權的檔案資料。抽查病歷檢查手術風險評估、術前麻醉準備及綜合評估的執(zhí)行情況。10分每缺一項制度2分無麻醉討論記錄扣1分無討論分析扣2分病例中的病情評估一項不符合要求扣1分。、總結、分析。查看變更麻醉的記錄、總結和分析資料。抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。抽查病歷，考核手術安全核查的執(zhí)行情況。檢查科室質控員檢查資料與反饋記錄15分 檢查病歷中每項缺陷扣2分。 麻醉單內(nèi)容簡單扣1分。,定期自查、分析、整改。查看處理過程的記錄查看分析、整改資料10分提問一人不知曉扣2分。、轉出麻醉復蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。檢查麻醉復蘇室的人員與設備配備情況。查看交接記錄。查看科室自查總結分析整改資料10分每項不合要求扣2分，定期培訓與考核，認真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。查看術后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓記錄。檢查麻醉效果評價記錄。檢查病人術后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。，自體輸血管理。查看有效溝通記錄。檢查用血效果評價記錄抽查術中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。10分每項不符合要求扣2分第五部分 門診質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準綜合管理指標34分組織紀律各科室工作人員要提前到崗，按時開診。堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。診室內(nèi)嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。抽查抽查抽查抽查抽查查資料713 每1人次不符合要求，扣1分。出診管理門診專家排班相對固定，每月20日前報服務中心。認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保證門診診療質量。擅自換班者，扣1分。返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達醫(yī)院相關會議精神，做好老專家勞動記錄、服務態(tài)度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。預約掛號開展診間預約服務，有登記。未開展出院復診患者中長期預約，扣2分。每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。檢查科室質量控制小組制度、職責、質控記錄。檢查上報資料。質控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分。突發(fā)事件應急能力熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務人員及患者安全。不參加模擬演練，扣2分。醫(yī)療質量指標38分醫(yī)療文書書寫門診病歷書寫合格率≥90%。各種申請單合格率≥95%。查門診處方。15每份病歷不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。 急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。無診療缺失。門診與出院診斷符合率≥90%。急診搶救成功率≥80%。抽查查記錄查病歷記錄抽查大處方查病歷記錄查病歷記錄查記錄15未按要求執(zhí)行，一次扣1分。不符合要求，一次扣1分。違反規(guī)定扣1分/張。不達標扣2分。傳染病管理診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善安排處理。查登記本8診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，不及時報卡。不及時完成工作。落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。開診雙休日門診、節(jié)假日門診。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未執(zhí)行扣2分。無專業(yè)宣傳，扣1分。病人滿意度調查≥90%。病人滿意度調查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人的隱私。定期檢查6一項不達標，扣2分。常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。大型設備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間≤24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間≤30分鐘。不達標，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學科質量考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室設置基本要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。3． 有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。6． 保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。，及時設置設備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設置），設備備用完好4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點不達標每項扣2分二、科室技術資格管理1． 有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。2． 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。4． 護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗。6． 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。疾病嚴重程度評估率達100%?？咕幬锖侠硎褂寐省?0%。6．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。7．科室內(nèi)有定期質量評價。9．有多學科協(xié)作與支持機制。并定期分析總結，制定整改措施，顯示持續(xù)改進，2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉入轉出無推諉現(xiàn)象4培訓考核資料5科室定期開展針對性質量評價6查閱病歷及排班本，并能定期分析總結制定整改措施持續(xù)改進20提問不熟練每人次扣1分其他考核要點不達標每項扣2分四、科室質控管 理1． 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。3． 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。5． 科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效6． 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。1. 2. 管理小組活動記錄，3. 質量管理工具運用情況4. 提問相關應急預案5. 不良事件無責上報制度落實20考核要求每項不合格扣2分提問回答不合格每項扣1分五、指標管理有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、抗菌藥物合理使用率≥90%。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。2．房屋、設施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。3．設備（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關規(guī)定1. 現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、2. 3. 查看問題反饋改進情況10考核要點每項不達標扣1分扣完為止二、人員配備1．至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。2．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術職務任職資格的注冊護士擔任。查看排班本及人員配備5考核要點不達標每項扣1分三、質量管理制度與崗位職責1．有質量管理制度，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。，追蹤和分析相關數(shù)據(jù)，促進質量持續(xù)改進。、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。1．有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。設備使用與維護有記錄。查看設備運行情況現(xiàn)場提問設備操作情況改進措施落實資料5考核要點不合格每項扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1．有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。3．對上述內(nèi)容有培訓，相關人員均能熟練掌握。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結分析，有改進措施。7對措施落實情況進行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進20考核要點不合格每項扣1分七、透析液配制1．透析液和透析粉符合國家標準。科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄現(xiàn)場提問相關內(nèi)容5提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分八、質量與安全管理1．由科主任、護士長等相關人員組成質量管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。，每季至少一次。10提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分九、質量與安全管理指標1．血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。（1）質量