醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)doc(編輯修改稿)
2024-08-13 21:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng) 2分/項(xiàng)1無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項(xiàng)1入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確2分/項(xiàng)1無入院初步診斷5分入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤 4分/項(xiàng)2入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期2分/項(xiàng)2入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏 2分/項(xiàng)2低年級(jí)住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷 2分2入院記錄無書寫醫(yī)師簽名 5分2未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期 5分病程記錄病程記錄病程記錄25分25分┏非手術(shù)病歷35分┛首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。診療計(jì)劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時(shí)記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。更改重要醫(yī)囑要記錄原因。1要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。1交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。1新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。1有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。1有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。1自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。1死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見。未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨(dú)寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）診療計(jì)劃不全面、不具體3分病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄5分/項(xiàng)重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項(xiàng)病程記錄中對(duì)病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/項(xiàng)重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項(xiàng)病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項(xiàng)1無重要輔助檢查記錄或無對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)3分/項(xiàng)1重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項(xiàng)1未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明5分/項(xiàng)1抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/項(xiàng)1修改診斷時(shí)，未記錄修改理由 2分/
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