靈寶市衛(wèi)生局住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-08-11 01:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)，末行右頂格記錄醫(yī)師的簽名。日常病程記錄：重點(diǎn)顯示確定診斷的時(shí)間和依據(jù)，治療用藥依據(jù)和療效的判定，病情變化情況，臨床觀察指標(biāo)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病情變化和處理方法，疑難病例討論摘要和會(huì)診意見(jiàn)及實(shí)施方案。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；出院當(dāng)日應(yīng)書寫病程記錄。其它記錄：有創(chuàng)診療操作記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、搶救記錄和死亡情況記錄、出院記錄和死亡記錄。各種記錄缺少一種扣3分。不能反映確診時(shí)間、疾病名稱和診斷依據(jù)扣2分。重要檢驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)記錄和分析每處（次）扣2分。重要治療措施的依據(jù)和觀察指標(biāo)記錄不具體扣2分。上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)間和內(nèi)容不符合要求扣3分。各項(xiàng)記錄醫(yī)師簽名不清晰或未標(biāo)明職稱每處扣1分。臨床用藥不合理扣1分。病情變化記錄不及時(shí)每處（次）扣2分。格式不規(guī)范，項(xiàng)目不齊全，每處扣1分。特殊記錄（5分） 會(huì)診記錄 藥師查房記錄 術(shù)前討論記錄 麻醉記錄 手術(shù)記錄 疑難病例討論記錄 死亡病例討論記錄 新生兒記錄 重要手術(shù)審批表手術(shù)安全核查記錄1手術(shù)清點(diǎn)記錄1 麻醉術(shù)前訪視記錄1麻醉術(shù)后訪視記錄1病重(病危)患者護(hù)理記錄特殊記錄的格式、記錄內(nèi)容等符合規(guī)范要求應(yīng)有會(huì)診記錄、藥師查房記錄、缺項(xiàng)每項(xiàng)扣3分；會(huì)診（查房）意見(jiàn)未在當(dāng)日或次日的病程記錄中簡(jiǎn)要記載的扣1分；應(yīng)有術(shù)前討論、疑難病例討論等記錄缺項(xiàng)每項(xiàng)扣3分，術(shù)前討論形成的最終結(jié)果
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