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正文內(nèi)容

住院病歷標準格式(呼吸內(nèi)科)(編輯修改稿)

2024-08-10 22:52 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 頭部 頭形正常,頭發(fā)色黑,有光澤,分布均勻,頭部無疤痕,雙頰潮紅。眼:眼瞼無水腫,結(jié)膜未見出血點,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,集合反射存在,閱讀視力正常。耳:無流膿及乳突壓痛,聽力正常。鼻:鼻道通暢,中膈無偏區(qū),無流涕,上頜竇與額竇無壓痛。7口腔:唇紅干裂,無發(fā)紺,右側(cè)上唇有成簇小皰疹。牙齒排列整齊,齲齒 ,牙齦無紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃體腫大,咽部稍發(fā)紅,聲音無嘶啞。頸部 無抵抗,兩側(cè)對稱,無頸靜脈怒張,并可見頸動脈搏動氣管居中,甲狀腺腫大。胸部 胸廓對稱,胸式呼吸為主,呼吸急促,30次/分,節(jié)律規(guī)整。肺臟:視診:右側(cè)呼吸運動減弱。觸診:右側(cè)呼吸動度減弱,右上語音震顫增強,無胸膜摩擦感。叩診:右上肺呈濁音,肺下界在右肩胛線上第9肋間,左側(cè)肩胛線第10肋間,右側(cè)肺下界移動度為3cm,左側(cè)為5cm。聽診:右上肺呼吸音減弱,可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心臟:視診:心前區(qū)無隆起。觸診:心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動,心尖搏動位置同上。叩診:心臟相對濁音界如下:心臟相對濁音界右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)Ⅱ3Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米。心界不大。聽診:心率104次/
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