住院病歷標準格式(呼吸內(nèi)科)(編輯修改稿)
2024-08-10 22:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 頭部 頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰潮紅。眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中膈無偏區(qū)，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛。7口腔：唇紅干裂，無發(fā)紺，右側(cè)上唇有成簇小皰疹。牙齒排列整齊，齲齒 ，牙齦無紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃體腫大，咽部稍發(fā)紅，聲音無嘶啞。頸部 無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動氣管居中，甲狀腺腫大。胸部 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸急促，30次/分，節(jié)律規(guī)整。肺臟：視診：右側(cè)呼吸運動減弱。觸診：右側(cè)呼吸動度減弱，右上語音震顫增強，無胸膜摩擦感。叩診：右上肺呈濁音，肺下界在右肩胛線上第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，右側(cè)肺下界移動度為3cm，左側(cè)為5cm。聽診：右上肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上。叩診：心臟相對濁音界如下：心臟相對濁音界右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）Ⅱ3Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米。心界不大。聽診：心率104次/
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